ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Остеоартроз - самое распространенное заболевание среди болезней опорно-двигательного аппарата. По данным Всемирной организации здравоохранения, остеоартрозом (OA) болеет 4% населения земного шара, а в 10% случаев заболевание является причиной инвалидности. К 70-летнему возрасту поражение коленных суставов выявляется у 30-40% лиц, тазобедренных суставов у 10%, поражение мелких суставов кистей, особенно дистапьных, у 40% населения, чаще у женщин. Установлено, что остеоартроз, не являясь летальным заболеванием, значительно снижает качество жизни [Алексеева Л.И, 2008].
Дистрофический процесс при остеоартрозе нередко осложняется синовитом, который выявляется на всех стадиях остеоартроза, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге - в прогрессировании заболевания. Ведущим клиническим синдромом при остеоартрозе является боль в суставах при нагрузке, постепенно возникает и нарастает ограничение движений [Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов A.B., Иванов B.C., Шамуилова М.М., Мендель О.И, 2008]. Синовит усугубляет течение болезни, а выраженность артрапгий, нарушение функций пораженного сустава затрудняет лечение. [Jordan K.M., Arden N.K., Doherly M. et al. 2003]
В настоящее время достигнуты определенные успехи в лечении остеоартроза, однако недостаточная эффективность медикаментозной терапии, наличие побочных эффектов, нередко резистентность к лекарственным средствам определяют необходимость разработки немедикаментозных способов коррекции. [Герасименко М.Ю.2003; Григорьева В.Д. 2007;]
В последние годы особое внимание привлечено к новому методу физиотерапии - динамической электронейростимуляции (ДЭНС), характеризующейся воздействием короткими высокоамплитудными биполярными импульсами тока различной частоты, форма которых изменяется в зависимости от значений полного электрического сопротивления (импеданса) тканей. [Егоркина С.Б., Малахов В.В., Чернышев В.А., Рявкин А.Ю., 2004;
Преимуществом этого физического фактора является наличие биологической обратной связи, индивидуализация воздействия, отсутствие адаптации к току.
Однако, до настоящего времени остается недостаточно изученной патогенетическая обоснованность применения динамической электронейростимуляции при остеоартрозе, не разработаны параметры воздействия, технология проведения ДЭНС, дифференцированные показания, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Научное обоснование применения динамической электронейростимуляции у больных артрозом коленных суставов, повышение эффективности комплексной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние динамической электронейростимуляции на основные клинические проявления артроза коленных суставов (артралгии, синовит, функциональные нарушения), клинико-лабораторные показатели воспаления.
2. Выявить особенности действия динамической электронейростимуляции на регионарное кровообращение, микроциркуляцию у больных артрозом коленных суставов.
3. Оценить эффективность динамической электронейростимуляции у больных артрозом коленных суставов по непосредственным и отдаленным результатам лечения.
4. Разработать дифференцированные показания к применению динамической электронейростимуляции у больных артрозом коленных суставов в зависимости от наличия и выраженности синовита.
Научная новизна. Впервые дано научное обоснование возможности применения динамической электронейростимуляции при артрозе коленных суставов. Доказана целесообразность включения в комплексное лечение больных с артрозом коленных суставов динамической электронейростимуляции, что повышает эффективность лечения.
Выявлено благоприятное влияние динамической электронейростимуляции на клинические симптомы артроза коленных суставов (артрапгии, синовит, функциональные нарушения) в виде значительного снижения степени выраженности симптомов, уменьшения спазма периартикулярных мышц, клинико-лабораторных показателей воспаления, что улучшает качество жизни больных.
Впервые по данным реовазографии, инфракрасной термографии получены новые данные о положительном влиянии динамической электронейростимуляции на регионарное кровообращение, микроциркуляцию у больных артрозом коленных суставов.
Доказано более выраженное обезболивающее, противовоспалительное и противоотечное действие комплексного лечения динамической электронейростимуляции больных артрозом коленных суставов с синовитом различной степени выраженности.
На основе проведенных исследований разработаны принципы дифференцированного подхода к назначению указанного физического фактора у больных артрозом коленных суставов с учетом выраженности клинического течения болезни и наличия синовита.
Практическая значимость. В результате проведенных исследований разработан новый патогенетически обоснованный метод лечения остеоартроза с применением динамической электронейростимуляции, позволивший повысить эффективность комплексной терапии.
Определены оптимальные параметры воздействия, разработаны дифференцированные показания и противопоказания к применению
динамической электронейростимуляции при артрозе коленных суставов с учетом клиники заболевания и сопутствующего синовита.
Использование разработанных методик расширяет возможности немедикаментозного восстановительного лечения больных остеоартрозом на всех этапах медицинской реабилитации (стационар, поликлиника, санаторий, Центр восстановительной медицины и реабилитации).
Положения, выносимые на защиту:
1. Динамическая электронейростимуляция - является патогенетически обоснованным методом восстановительного лечения больных артрозом коленных суставов. Метод динамической электронейростимуляции оказывает обезболивающее, противовоспалительное действие, улучшает регионарную микроциркуляцию при артрозе коленных суставов, что повышает эффективность комплексного лечения.
2. Комплексное лечение с включением динамической электронейростимуляции является эффективным методом лечения артроза коленных суставов по непосредственным и отдаленным результатам лечения. Благоприятные результаты восстановительного лечения с применением динамической электронейростимуляции сохраняются до 6 месяцев у больных артрозом коленных суставов с умеренными и выраженными проявлениями синовита, свыше 6 месяцев - с субклиническим и слабым проявлениями синовита.
3. Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие побочных реакций обосновывают возможность применения динамической электронейростимуляции в лечении больных остеоартрозом, что позволяет улучшить качество жизни и продлить ремиссию заболевания, снизить или исключить применение неспецифических противовоспалительных препаратов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику и используются в городской больнице №10 Департамента здравоохранения города Москвы.
Апробация. Результаты диссертации доложены на Ассамблее «Здоровье столицы» 2008, Международном конгрессе «Evromedika» г. Ганновер 2008, Международном форуме «Здравница 2009», VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», постоянно действующем семинаре Департамента здравоохранения г. Москвы «Новые технологии восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (2008, 2009г.).
Апробация диссертации состоялась 10 февраля 2010г. на заседании кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет » Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них одна статья в рецензируемом журнале.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на -/¿У" стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает отечественных и ¿V зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована таблицами \\ -/3> рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Российской Федерации».
Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 90 больных остеоартрозом в возрасте от 47 до 70 лет, из них с синовитом было -55 человек (61,1%). 60 пациентов составили основную группу, которым проводилась динамическая электронейростимуляция, 30 человек контрольную, процедуры динамической электронейростимуляции проводились без включения аппарата (плацебо). Группы формировались методом рандомизации, были сопоставимы по полу и возрасту, наблюдались
одновременно. Динамическая электронейростимуляция применялась на фоне терапии, включавшей анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и симптоматические средства, ЛФК, массаж.
Для решения поставленных задач в работе использованы клиническое, инструментальное, рентгенологическое, биохимическое исследования.
Постановка диагноза осуществлялась на общепринятых клинико-диагностических данных [Рекомендации Института ревматологии РАМН; 2008]. Всем больным для уточнения диагноза остеоартроза проводили рентгенографию суставов.
Клиническое обследование больных включало субъективные и функциональные методы с использованием таблично-индексных карт, предусматривающих количественную оценку выраженности суставного синдрома и функционального состояния опорно-двигательного аппарата больных в баллах.
Количественная оценка субъективной оценки больным боли проводилась с помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы - ВАШ (0 см - боли нет, 10 см - боль невыносима). Заполнялась ВАШ на момент поступления, ежедневно на каждую процедуру, после курса лечения.
Функциональное тестирование. Оценивалась интенсивность боли и условия ее появления, число болезненных суставов, объем движений в суставах, который измерялся с помощью гониометра, время фиксированного прохождения 30 метров, время подъема и спуска по лестнице на 10 ступеней. Каждый показатель в зависимости от степени выраженности, оценивался от 0 до 3 баллов. Например, опорная функция оценивалась следующим образом: больной идет свободно (0), прихрамывает (1), пользуется тростью (2) или костылями (3). Сумму баллов, как результат исследования, обозначили индексом функционального исследования. При значении этого показателя менее 10 баллов констатировали как легкое, при значении 11-20 баллов -умеренное и выше 21 - выраженное нарушение статико-динамической функции.
Оценочную выраженность болей в суставах (в покое, ночью, при опоре на ногу, при пассивных движениях, после дня обычной физической нагрузки, при ходьбе по лестнице, стартовая боль), скованность в суставах и функционльную недостаточность конечности в повседневной деятельности оценивали с помощью индекса WOMAK (Western Ontario and McMaster University Osteoartritis Index) - индекс тяжести остеоартроза, широко применяемый в ревматологии. Для количественного анализа были отобраны несколько наиболее часто встречающихся при остеоартрозе признаков.
Воспалительный процесс в суставах оценивали по клиническим данным (отек, гипертермия, боль и др.) и лабораторным показателям: увеличению в крови лейкоцитов, ускорению СОЭ, содержанию С-реактивного белка (СРБ) методом преципитации в капилляре (от отрицательного до резко-положительного). В крови определяли также уровень серомукоида. Биохимические и общеклинические исследования проводили до и после курса динамической электронейростимуляции.
Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по клиническим данным, показателям артериального давления (АД), ЭКГ (использовали электрокардиограф "Элкар-4").
Местную и регионарную гемодинамику, микроциркуляцию изучали по данным реовазографии - РВГ («Реан-поле», Россия) проводилась по методике А.Ю. Камранова (1986 г.) с изучением общепринятых показателей реовазограммы: реовазографического индекса (РИ) - свидетельствующего о кровенаполнении кровеносных сосудов, а и Ь - характеризующих состояние артериальных и венозных сосудов, времени распространения пульсовой волны. Исследования РВГ проводили до, после однократной процедуры и после окончания курса динамической электронейростимуляции.
О состоянии обменно-трофических процессов в пораженных суставах судили по данным инфракрасной термографии (в градусах Цельсия). При термографических исследованиях использовали термограф «ИРТИС-200», Россия, по стандартной методике. Исследования проводили до, после однократной процедуры и после курса лечения.
Для объективной оценки изменения состояния больного суммировали баллы клинических, лабораторных и функциональных показателей до и после лечения. Уменьшение числа баллов в конце лечения на 50% и более считалось значительным улучшением, на 49-25% - улучшением, менее чем на 25% -отсутствием эффекта. Отдаленные результаты изучались при повторном поступлении больных и анкетным методом через 6 и 12 месяцев.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартных компьютерных программ STATISTIKA 7.0 и SPSS 15.0.
Методики лечения.
1 группа - (60 больных артрозом коленных суставов), воздействие динамической электронейростимуляции проводилось на область пораженных суставов, режим «Терапия» на частоте 77 Гц лабильным способом продолжительностью от 7 до 10 минут, и на пояснично-крестцовую зону паравертебрально на выявленные латентные триггерные точки режим «Терапия» 3-5 минут лабильно, на курс 10 процедур.
2 группа - (30 больных артрозом коленных суставов), воздействие динамической электронейростимуляции проводилось без включения аппарата (плацебо) с той же локализацией, на курс 10 процедур.
Все больные обеих групп получали нестероидные противовоспалительные препараты (найз, мовалис и др.), массаж и ЛФК.
Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 90 больных артрозом коленных суставов. Большинство из них были трудоспособного возраста - средний возраст составил 56 лет. Менее половины - 18(20%) составили мужчины, женщин было 72(80%)..
Среди больных работающих (в том числе пенсионеров) было 79%, инвалидов II и III групп - 21%. По локализации артроза у большинства - 76 (84,4%) был полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, из них с поражением кистей и стоп - 12 (13,4%); 2 (2,2%) больных был коксартроз. У 55 (61%) больных был артроз коленных суставов с реактивным синовитом различной степени выраженности из них у 11 (20%) -субклинический, у 13 (24%) - слабый, у 25(45%) - умеренный и у 6(11%) -выраженный.
У подавляющего числа больных (92%) рентгенологически диагностирована III стадия, у 8% -1 и II стадия артроза коленных суставов.
У большинства больных ОА имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались ИБС (30,4%), гипертоническая болезнь 1- II стадии (60,8%), сахарный диабет компенсированный (4,3%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы у мужчин (6,9%).
Для остеоартроза были характерны жалобы на боли механического ритма в области пораженных суставов в 52% случаев, усиливающиеся при вертикальной нагрузке и к концу дня (92%), спуске и подъеме по лестнице (9%), при синовите боли отмечались в покое и ночью (35%). У 72% пациентов отмечались тугоподвижность и ограничение объема движений в суставах.
Интенсивность боли, оцененная больными ОА различной локализации с помощью ВАШ, оказалась близкой (р>0,1) в исследуемых группах и составила в основной и контрольной группах 6,62±0,28 см, 7,45±0,21 см. У 60,0% больных выявлялись затруднения при ходьбе, спуске и подъеме по лестнице, о чем свидетельствовало увеличение на 10-20 секунд времени выполнения функциональных проб (прохождение 30 метров, спуск и подъем на 10 ступеней.
Проведение функциональных тестов позволило оценить выраженность нарушения статико-динамической функции у обследованных больных. Легкая степень нарушения статико-динамической функции отмечалось у 32%, умеренная - у 52%, выраженная - у 26% больных.
Лабораторные показатели воспаления были достоверно повышены у всех больных с синовитом. Так, у 31% больных, с умеренным и выраженным синовитом значения СОЭ составляли больше 28 мм/час, содержание в крови
серомукоида у наблюдаемых пациентов было повышено в среднем до 0,230±0,04 ед., СРБ до 1,5±0,3 балла.
По данным термографии у трети больных выявлялась термоассимметрия тканей суставов с повышением их температуры при синовите на 2,2 - 1,5°С, что свидетельствовало о воспалительных изменениях и микроциркуляторных нарушениях. Нарушение кровообращения в ногах усугубляло течение дистрофического процесса в тканях суставов.
По данным реовазографии реографический индекс и артериальный кровоток у 37% больных был выше, у 38% - ниже нормы, а время венозного возврата у 84% больных было ниже контрольных значений. Усиление артериального кровотока при недостаточности венозного оттока отмечалось у пациентов с выраженным болевым синдромом в состоянии покоя, и особенно ночью, что указывало на связь этих артралгий с венозным застоем. Нарушение кровообращения в ногах усугубляло течение дистрофического процесса в тканях суставов, о чем свидетельствовали данные РВГ.
С целью изучения влияния однократных процедур динамической электронейростимуляции на клинико-функциональные показатели проводились сравнительные исследования у 30 больных остеоартрозом. Сразу после первой процедуры ДЭНС у всех больных наблюдалось улучшение состояния, за счет умеренного снижения боли, что подтверждалось уменьшением ее по оценке больного (ВАШ) на 31% (1,8 балла), при спуске по лестнице - на 33% (5 баллов). У 11% больных увеличился объем движений в коленном суставе вследствие снижения болевой и мышечной контрактур на 14 градусов. У 14% уменьшилось время прохождения 30 метров в максимальном для больного темпе на 4 сек (таблица 1). Уменьшение боли в суставах, особенно у больных артрозом коленных суставов с синовитом и улучшение движений сохранялось в течение 3-4 часов после однократной процедуры динамической электронейростимуляции.
В контрольной группе также отмечалось некоторое уменьшение боли после однократной процедуры ДЭНС - плацебо, при этом снижение
субъективного её восприятия пациентом по ВАШ достоверных изменений не выявило (р>0,05).
Таблица 1.
Динамика клинических и функциональных показателей состояния суставов у больных остеоартрозом под влиянием однократной процедуры
динамической электронейростнмуляции.
Показатели Группы
1 (п=20) основная 2 (п=10) контрольная
Боль по ВАШ,см 5,81±0,28 4,03+0,28* 6.80±0,15 6,45+0,24
Подъем по лестнице, 10 ступенек, сек 14,06±0,44 10,00±0,28*;** 14.4б±0.21 12,37±0,18*;
Спуск по лестнице, 10 ступенек, сек 13,60±0,48 8,62±0,3б*;** 13.56+0,18 11,0±0,15*;
Время прохождения 30 метров, сек 28,2±0,56 24,3±0,5б*; 28.3+0.48 26,6±0,33;
Амплитуда движений, град 123,0+3,2 13б,5±2,6*;** 125.4±3,1 130,0±2,9;
Примечание: в числителе - показатели до процедуры, в знаменателе - после процедуры; р1* - достоверные изменения (р<0,05-0,001) до и после лечения. р2** -достоверные изменения (р<0,05-0,001) между основной и контрольной группами
Менее существенно, чем у больных 1 группы, у пациентов 2 группы ускорился подъем и спуск по лестнице (р<0,05). Другие функциональные показатели под влиянием ДЭНС - плацебо имели тенденцию к улучшению, однако различия не были статистически значимыми. Положительные сдвиги синдрома боли и уменьшение болевых контрактур были менее продолжительными по сравнению с основной группой и сохранялись в течение 1 часа после процедуры ДЭНС-плацебо.
Менее выраженная динамика, при применении ДЭНС - плацебо наблюдалась и в показателе спуск и подъем по лестнице, прохождении 30 метров и амплитуде движений.
Проведенный анализ показал, что эффект однократной процедуры зависел от выраженности синовита. Так, у больных с умеренным и выраженным синовитом определялись более выраженные клинико-функциональные сдвиги при применении ДЭНС. По данным термографии в основной группе уже после однократной процедуры отмечалась тенденция к уменьшению локальной температуры в области коленных суставов на 0,3°С
Одним из показателей действия физиотерапевтической процедуры является влияние ее на состояние регионарного кровотока, (таблица 2)
Таблица 2
Влияние однократной процедуры динамической электронейростимуляции на регионарное кровообращение
Показатели Группы
1 (п=20) основная 2 (п=10) контрольная
К * о Справа 0,058±0.004 0,090±0,0048*;** 0.059±0.0048 0,094+0,0045*;**
Слева 0,060±0,003 0,096±0,0028*;** 0,058+0.0045 0,064+0,0045*;**
и о Справа 0.099+0,0056 0,106+0,0032*;** 0,099+0.0036 0,13210,0024*;**
Слева 0,099±0,0064 0,115+0,0048*;** 0,097+0,0036 0,13110,0036*;**
са У <и о Справа 0,494±0,0176 0,683±0,0224*;** 0,443±0,0204 0,57210,01.08*;**
Слева 0,503±0,016 0,686±0,0128*;** 0.450+0.024 0,639+0,013*;**
Примечание: в числителе - показатели до процедуры, в знаменателе - после процедуры; р1* - достоверные изменения (р<0,05-0,001) до и после лечения. р2** -достоверные изменения (р<0,05-0,001) между основной и контрольной группами
При изучении изменения регионарного кровообращения в области пораженных конечностей, по данным РВГ, после однократных процедур ДЭНС выявлено существенное увеличение РИ и времени артериального притока (а), нормализация времени венозного оттока (Р), и отсутствие изменения этого показателя при проведении процедур ДЭНС - плацебо. Другие показатели РВГ оставались без динамики в основной и контрольной группах. Установленное значительное улучшение времени венозного оттока под влиянием разовых процедур ДЭНС является существенным в механизме лечебного действия этого воздействия и указывает на целесообразность его применения больным остеоартрозом с сопутствующей венозной недостаточностью.
Таким образом, на основании проведенных исследований выявлено положительное действие процедур динамической электронейростимуляции на клиническое и функциональное состояние больных ОА. Процедуры ДЭНС вызвали более продолжительный анальгетический эффект, чем процедуры ДЭНС-плацебо, что коррелировало с улучшением нарушенного регионарного венозного оттока.
Под влиянием курсового воздействия динамической электронейростимуляции у больных уменьшались и исчезали болевые ощущения не только в области пораженного сустава, но и в окружающих его мышцах, связках; уменьшилась напряженность мышц, их гипотрофия, увеличилась сила.
Курс динамической электронейростимуляции оказал благоприятное влияние на основные клинические симптомы остеоартроза более выражено в основной группе. Так, после ДЭНС у 51% больных отмечалось уменьшение боли в области пораженного артрозом сустава, в группе ДЭНС-плацебо у меньшего числа пациентов (31%).
Ослабление артралгий под влиянием указанных процедур оказало благоприятное влияние на контрактуры сустава, о чем свидетельствует увеличение объема движений и скорости ходьбы.
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата выросли в наибольшей степени под влиянием динамической электронейростимуляции. Увеличился такой показатель как объем движений в пораженном суставе, уменьшилось время прохождения 30 метров, спуска и подъема по лестнице на 10 ступенек. Эти изменения были достоверно более выраженными, чем после курса плацебо-воздействий. Уменьшение болей в суставах в покое, при движении и улучшение функции суставов отмечалось у большинства больных, особенно артрозом коленных суставов с синовитом уже после первых 2-3 процедур динамической электронейростимуляции. Эффект нарастал к концу курса лечения (10 процедура ДЭНС). У большинства больных 1 группы (92%) выраженность артралгий, спуск и подъем по лестнице, время прохождения 30 метров уменьшились уже после 3-4 процедуры. Под влиянием процедур динамической электронейростимуляции плацебо уменьшение выраженности основной клинической симптоматики наступало у большинства больных только после 5-6 процедур. Динамика выраженности артралгий и функциональных показателей состояния суставов у больных остеоартрозом представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Динамика клинических и функциональных показателей состояния суставов у больных остеоартрозом под влиянием курса динамической электронейростимуляции
Показатели Группы
1 (п=60) Основная 2 (п=30) Контрольная
Функциональное состояние суставов, баллы 15,8±0,96 8,210,84*;** 18,710,45 9,310,36*;**
Боль по визуально-аналоговой шкале, см 6,62+0,28 3,9610,28*;** 8.4510,21 4,310,18*;**
Подъем по лестнице, 10 ступенек, сек 12,3±0,96 10,0±0,28*;** 14,4510,21 12,3710,18***;
Спуск по лестнице, 10 ступенек, сек 10.15+0.32 8,62+0,36*;** 12.5610,18 11,010,15*;**
Время прохождения 30 метров, сек 21,4+0,64 17,7+0,56*;** 21.710.48 18,710,33*;**
Увеличение объема сустава по отношению к здоровому, см 1,6610,017 0,36+0,002*;** 1.6310.018 0,6810,021*;**
Ограничение объема движений, градусы 19.210.174 3,410,024*;** 18.810.144 6,410,136*;**
Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; р1-* - достоверные изменения (р<0,05-0,001) показателей до и после лечения. р2- ** -достоверные изменения (р<0,05-0,001) между основной и контрольной группами.
Общая сумма баллов после лечения снизилась у больных основной группы на 48%, контрольной группы - на 45%; интенсивность боли, оцениваемая больным по ВАШ, уменьшилась на 51%, и на 36% (Рис.1).
до лечения
после лечения
1
4-
| □контрольная группа |
2-
4,3
/
0-1-
до лечения
после лечения
Рис.] Динамика субъективной оценки боли у больных остеоартрозом (ВАШ).
Уменьшилось и время прохождения больными фиксированного расстояния на 17,5% в 1 и на 8% во 2 группах. Выявлено благоприятное влияние ДЭНС на воспалительный процесс в суставе при выраженном синовите, что характеризовалось значимым уменьшением болевого синдрома, отека сустава, локального повышения температуры суставов, контрактуры у таких больных (таблица 4).
Положительная динамика клинических симптомов под влиянием курса динамической электронейростимуляции подтверждалась достоверным снижением лабораторных показателей воспаления - СОЭ, СРБ, серомукоида, главным образом у больных с синовитом. В контрольной группе изменения были менее выраженными и статистически недостоверными.
По данным термографии под влиянием ДЭНС у 54% больных с умеренным и выраженным синовитом уменьшились явления термоассимметрии на 0,6°С. В группе ДЭНС- плацебо благоприятные сдвиги отмечались у меньшего числа пациентов (33%) и термоассимметрия уменьшилась на 0,2°С.
Таблица 4.
Динамика клинических и лабораторных показателей воспаления у больных остеоартрозом с синовитом.
Показатели Группа больных
1 (п=35) основная 2 (п=20) контрольная
Боль по ВАШ, см 8,00±0,31 3,90±0,22* 8,20±0,29 4,30±0,27*
Окружность коленного сустава, см 40,90±0,63 39,20+0,59* 40,80+0,65 39,70±0,22*
Амплитуда движений, градусы 121,0+3,2 139,5±2,6* 119,9+3,1 138,2±2,9*
Время прохождения 30 м, сек 32,2±0,6 26,3+0,5* 32,1 ±0,4 27,2+0,5*
СОЭ, мм/час 19,40+1,10 10,40+0,90*;** 18,2010,96 11,30±0,91*
СРБ, баллы 1,03+0,16 0,78±0,12*;** 0.62+0,12 0,43±0,12*
Серомукоид 0,154±0,0064 0,126+0,0044*;** 0,149±0,0036 0,119+0,0027*
Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; р1-* - достоверные изменения (р<0,05-0,001) показателей до и после лечения. р2- ** -достоверные изменения (р<0,05-0,001) между основной и контрольной группами.
По данным реовазографии к концу курса установлено дальнейшее улучшение регионарного кровотока в нижних конечностях. Так, наблюдалось повышение РИ и показателя артериального притока (а) в основной группе на 28%, в контрольной - на 12%. Достоверное улучшение венозного оттока ((3) на 40% отмечалось после применения динамической электронейростимуляции, в группе ДЭНС - плацебо этот показатель увеличился лишь на 17%.
Уменьшение у больных болевых ощущений в суставах с синовитом после проведенного курса ДЭНС коррелировало с нормализацией и снижением повышенной до лечения кожной температурой в области сустава.
В группе больных, получавших ДЭНС, происходило достоверное снижение термоасимметрии в области суставов с синовитом с 0,6±0,02°С до
0,1±0,02°С, что отражает не только уменьшение воспалительных явлений, но и улучшение микроциркуляторных процессов, регионарного кровотока в дистальных отделах пораженных конечностей. По данным термографии у 27 (49%) больных с синовитом температура снизилась до нормальных значений, у 20 (36,4%) - температура приблизилась к норме, у 8(14,5%) - она осталась без динамики.
Отмеченные сдвиги этих показателей свидетельствуют об обратном развитии воспалительного процесса в синовиальной ткани пораженного сустава у подавляющего (83%) числа больных (Рис.2)
35 34 33 32 31 30
слева справа
до после до после
35 34 33 32 31 30
Рис.2 Динамика показателей термографии у больных остеоартрозом.
Исчезновение отека указывало так же на снижение воспалительного процесса в пораженном суставе, что подтверждалось уменьшением окружности сустава в среднем у больных основной группы на 1,7+0,2 см, контрольной группы на 1,1+0,1 см (р<0,05) (Рис.3). После проведенного курса ДЭНС, у больных остеоартрозом с синовитом повышался объем движений в суставе, при этом амплитуда, в среднем возросла на 18,7 градуса (р<0,05)., после ДЭНС - плацебо - на 17,5 градуса (р>0,05).
ОСНОВНАЯ ГРУППА
-
33,4 33,2 - 33,6 33,2 <
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
.и
32,6 32,6 -1 32,6 32,6
слева справа
до после до после
ОСНОВНАЯ ГРУППА
до после до после
слева справа
| □ нижний полюс □ середина В верхний полюс "|
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
Рис.3. Динамика окружности суставов у больных остеоартрозом.
По результатам проведенных исследований эффективность применения динамической электронейростимуляции у больных, страдающих артрозом коленных суставов, составила 96% из них со значительным улучшением закончили лечение 44%, с улучшением - 52%, в контрольной группе - 66% (со значительным улучшением и улучшением по 33%).
При наличии синовита эффективность лечения составила при применении ДЭНС - 80%, при ДЭНС-плацебо - 65%.
Сравнительный анализ показал, большую продолжительность лечебного эффекта у пациентов, получавших динамическую электронейростимуляцию. Так, у всех больных, закончивших комплексное лечение с включением динамической электронейростимуляции со значительным улучшением, этот эффект сохранился от 9 месяцев до 1 года, с улучшением - от 3 до 10 месяцев. Почти половина больных (40%) в течение 1-2 месяцев после выписки из отделения отметили дальнейшее улучшение своего состояния и повышение функциональных возможностей суставов.
Оценка отдаленных результатов лечения, проведенная через 6 и 12 месяцев, показала, что через 6 месяцев среди больных с умеренными и выраженными проявлениями синовита, получавших динамическую электронейростимуляцию, терапевтический эффект наблюдался у 79%, а
ДЭНС-плацебо этот показатель составил 57%. Через 12 месяцев эффект сохранился у 67% пациентов и у 48% пациентов соответственно.
При субклинических и слабых проявлениях синовита через 6 месяцев терапевтический эффект наблюдался у 90% больных основной группы и у 78% контрольной группы. Через 12 месяцев у 66% и 54% соответственно.
Таким образом, на основании проведенных исследований научно обоснована возможность и целесообразность включения динамической электронейростимуляции в комплексное лечение больных артрозом коленных суставов. Выявлены особенности влияния динамической электронейростимуляции на клиническое течение заболевания, функциональную активность, выраженность болевого синдрома, регионарное кровообращение. Разработаны дифференцированные показания к применению ДЭНС с учетом наличия и выраженности синовита.
ВЫВОДЫ:
1. Разработана и научно обоснована новая эффективная методика импульсной терапии с использованием динамической электронейростимуляции, что повышает эффективность комплексного лечения остеоартроза.
2. Установлено, что воздействия динамической электронейростимуляции (однократные и курсовые) обеспечивают у больных артрозом коленных суставов обезболивающий и спазмолитический эффекты, а при наличии синовита оказывают противовоспалительное действие, о чем свидетельствуют достоверные изменения и результаты оценки симптома боли самим пациентом (визуальная аналоговая шкала), данные функционального тестирования, а также клинико-лабораторные показатели воспаления.
3. На основании данных реовазографии и термографии установлено положительное действие однократных процедур и курса динамической электронейростимуляции на регионарное кровообращение, что подтверждается достоверным увеличением кровенаполнения периферических сосудов, улучшением венозного оттока и микроциркуляции.
4. По результатам проведенных исследований эффективность динамической электронейростимуляции у больных, страдающих артрозом коленных суставов составила 96%, из них со значительным улучшением закончили лечение 44%, с улучшением - 52%, в контрольной группе - 66% (со значительным улучшением и улучшением по 33%).
Более высокие показатели эффективности наблюдались у пациентов без синовита, что составило в основной группе 96%, в контрольной группе - 70%. У пациентов с синовитом эффективность лечения составила 80 и 65% соответственно.
5. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют об эффективности комплексного лечения артроза коленных суставов, включающего динамическую электронейростимуляцию. Терапевтический эффект сохранился до 6 месяцев у больных с умеренными и выраженными проявлениями синовита, свыше 6 месяцев лечебный эффект наблюдался в основном у больных артрозом коленных суставов с субклиническим и слабым проявлениями синовита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Динамическая электронейростимуляция показана при всех клинических формах артроза коленных суставов, в том числе с синовитом раличной степени выраженности.
2. При наличии синовита динамическая электронейростимуляция проводится больным на область пораженных коленных суставов, режим «Терапия» частота 77 Гц, лабильным способом, продолжительность 7 минут, а также паравертебрально на пояснично-крестцовую зону на выявленные латентные триггерные точки, лабильно по 3-5 минут.
3. У больных артрозом коленных суставов без синовита, при субклиническом и слабом синовите воздействие осуществляется только на область пораженных суставов, режим «Терапия», частота 77 Гц, лабильным способом продолжительность 10 минут.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Korishev V. I., Khan M. A. Aussichten fur die anwendung der dynamischen elektroneurostimulierung //Euromedica Hannover 2008 - Internationaler congress Fachmesse - Programm Abstracts - p, 21.
2. Корышев В.И., Хан М.А., Черемхин К.Ю., Насруллаева А.Д., Морозова О.П., Пугач Г.И., Виноградов В.И., Орус-оол В.К. Применение динамической электронейростимуляции от аппарата ДИАДЭНС-Т при остеоартрозе коленных суставов. // Материалы Пятого Международного Конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», стр.92
3. Корышев В.И., Поляев Б.А., Орус-оол В.К. Восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов методом динамической электронейростимуляции.// Журнал «Вестник восстановительной медицины». -2009.-№4(32), стр. 45-49.
4. Корышев В.И., Черемхин К.Ю., Орус-оол В.К., Виноградов В.И., Морозова Т.П., Насруллаева А.Д. Применение динамической электронейростимуляции в комплексном лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата. // Материалы «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской федерации». Всероссийский форум «Здравница 2009», стр. 96. 2009-С.122.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДЭНС - динамическая электронейростимуляция
ЛФК - лечебная физкультура
ОА - остеоартроз
ГА-гонартроз
РВГ - реовазограмма
РИ - реографический индекс
СРБ - С- реактивный белок
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
