Рявкин Сергей Юрьевич. Место защиты: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии.- Москва, 2013
Актуальность проблемы. Современные тенденции развития восстановительной медицины основаны на персонализации программ применения нелекарственных технологий в процессе медицинской реабилитации и профилактики обострений хронических заболеваний (Бобровницкий И.П. с соавт., 2011, 2012). Импульсная электротерапия в виде чрескожной электронейростимуляции давно применяется при различных видах острых и хронических болевых синдромов, позволяя снижать потребность, а иногда и полностью отказаться от приёма аналгетиков (Василенко А.М., 1987; Даминов Р.Г., Даминов М.Р., 2000; et al., 2012; Wright, 2012). Данное обстоятельство приобретает дополнительную актуальность в связи с приказом Минздрава России №1343н от 21.12.2012 «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».
Принцип динамического лечения физическими факторами, состоящий в смене их параметров и зон воздействия соответственно изменениям актуального состояния пациента, является необходимым условием эффективности физиотерапии и составляет основу её персонализированного применения (Пономаренко Г.Н., 2006). В большинстве известных в настоящее время аппаратов для чрескожной электронейростимуляции используются ручные регулировки параметров и выбора зон стимуляции, регламентируемые соответствующими методическими рекомендациями. При этом в связи с большим разнообразием быстроменяющихся индивидуальных реакций на проводимую процедуру реальной её персонализации достичь проблематично. Поэтому актуально применение аппаратуры, обеспечивающей автоматическое изменение параметров стимулирующих импульсов на основе анализа сигналов ответных индивидуальных реакций. Есть основания предполагать, что наиболее информативным сигналом ответных индивидуальных реакций может быть поверхностный импеданс кожи подэлектродного пространства. Этот же показатель может служить для выявления латентных триггерных точек, различные паттерны распределения которых, требуют персонализированного лечения. Указанные обстоятельства легли в основу разработки технологии динамической электронейростимуляции.
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что боли в спине (дорсопатии) в течение жизни возникают у 70-90% населения всех развитых стран мира (Петри А., Сэбин К., 2003; Насонова В.А., 2004). Наибольшее распространение имеют поясничные дорсопатии. Их, как правило, хроническое прогрессирующее течение, сопровождающееся снижением качества жизни, частые эпизоды временной нетрудоспособности и нередко исходы в инвалидность, обусловливают высокую медико-социальную значимость данной патологии (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010; Богачева Л.А., 1996, 2012). Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения поясничных дорсопатий обусловливает актуальность разработки разнообразных немедикаментозных методов (Агасаров Л.Г., 2010; Горбунов Ф.Е., Сичинава Н.В., 2009, 2012; Пономаренко Г.Н., 2011).
Предложенные методы, основанные на комплексном воздействии различных лечебных факторов, в основном ориентированы на применение в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений. В то же время концепция восстановительной медицины ориентирована на активное участие пациентов в осуществлении лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Особое значение эта ориентация приобретает в отношении больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, которые нуждаются в регулярном получении соответствующей помощи. Поэтому актуальна разработка методик и аппаратуры, пригодных для самостоятельного применения пациентами.
Цель исследования: научно-практическое обоснование и разработка технологии с использованием мониторинга поверхностного импедансо кожи подэлектродного пространства отвечающей принципу персонализации проводимых процедур и оценка её эффективности при поясничных дорсопатиях.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику изменений поверхностного импедансо кожи подэлектродного пространства и индекса напряжения сердечного ритма в процессе проведения процедуры динамической электронейростимуляции у пациентов с актуальным болевым синдромом и у здоровых добровольцев.
2. Исследовать динамику изменений индекса напряжения сердечного ритма в процессе курсового применения динамическая электронейростимуляция у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами.
3. Разработать медико-технические требования и опытные образцы аппарата ДЭНАС-Вертебра, сочетающего в себе принципы персонализации и стандартизации лечебно-профилактических и реабилитационных процедур с возможностью их самостоятельного проведения пациентами с поясничными дорсопатиям.
4. В условиях рандомизированного клинического испытания оценить влияние применения ДЭНАС-Вертебра на динамику выраженности боли, неврологической симптоматики, биомеханику позвоночника, параметры гемодинамики и психологических показателей у больных с рефлекторными и компрессионными проявлениями поясничных дорсопатий на фоне базовой терапии на стационарном этапе лечения.
5. Оценить эргономичность и эффективность применения аппарата ДЭНАС-Вертебра в условиях медицинского учреждения и при самостоятельном применении пациентами.
Научная новизна. Впервые показано, что изменения поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства, как источника сигналов ответных индивидуальных реакций на производимую стимуляцию могут служить целям персонализации процедур чрескожной электронейростимуляции. Доказано, что в основе динамической электронейростимуляции лежит регуляция параметров стимуляции на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства, что послужило теоретическим обоснованием для создания принципиально нового отечечстенного физиотерапевтического комплекса ДЭНАС-Вертебра.
Получены неизвестные ранее данные о связи изменений поверхностный импеданс кожи подэлектродного пространства и индекса напряжения сердечного ритма, а также возможности использования поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства для выявления латентных триггерных точек.
Впервые обосновано и подтверждено положение о том, что технология динамической электронейростимуляции, реализованная в аппарате ДЭНАС-Вертебра, может служить компромиссом между требованиями персонализации и стандартизации процедур импульсной электротерапии. Проведены клинические исследования применения динамической электронейростимуляции в комплексной медицинской реабилитации больных с поясничными дорсопатиями. Убедительно доказано, что аналгетическое, миорелаксирующее, спазмолитическое действие динамической электро-нейростимуляции взаимосвязано с улучшением процессы микроциркуляции и вегетативной регуляции.
Практическая значимость. На основании анализа многолетней практики применения аппаратуры для динамической электронейростимуляции разработана новая методика импульсной электротерапии, реализованная в новом, внедрённом в практику аппарате ДЭНАС-Вертебра. Благодаря автоматическому переключению электродов обеспечивается новый вид электромассажа, создающий эффект «бегущей волны», который в зависимости от частоты воздействия и скорости моделирует разнообразные массажные эффекты. Конструктивные особенности аппарата позволяют проводить процедуры с учетом индивидуальной чувствительности пациента, обеспечивая персонализированный подход к лечению. Сочетание персонализации лечения с программируемыми возможностями выбора стандартизованных по локализации воздействий обеспечивает выраженные эргономические преимущества специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра по сравнению с линейкой унифицированных аппаратов. В условиях медицинских организаций это приносит ощутимый эконо-мический эффект, а в домашних условиях существенно повышает уровень комфортности при самостоятельном применении аппарата. Разработан новый метод медицинской реабилитации больных с рефлекторными и компрессионными проявлениями поясничных дорсопатий, который на 25-30% эффективнее стандартных методов аппаратной физитотерапии.
Положения, выносимые на защиту:
- Мониторинг поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства, положенный в основу общей технологии динамической электронейростимуляции, обеспечивает индивидуализацию параметров и локализации процедур импульсной электротерапии.
- Программируемая биоуправляемая динамическая электронейростимуляция аппаратом ДЭНАС-Вертебра оказывает аналгетическое, миорелаксирующее, спазмолитическое действие, улучшает процессы микроциркуляции и вегетативной регуляции, повышает уровень качества жизни пациентов с поясничными дорсопатиями.
- Общие принципы технологии динамической электронейростимуляции и конструктивные характеристики аппарата ДЭНАС-Вертебра соответствуют современной концепции персонализированной медицины.
Внедрение результатов исследования. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: «Применение аппарата ДЭНАС-Вертебра в лечении заболеваний позвоночника», разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2011/426 от 20.12.2011 г. Получены патент на изобретение: «Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления» № 2266762 от 27.12.2005 г., патент на полезную модель и «Устройство для чрескожной электронейростимуляции (варианты)» RU 90334 U1 от 10.01.2010 г.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ «РНЦ МР и К Минздрава России». Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Северо-Западной межрегиональной медицинской научно-практической конференции, посвященной 300-летию г. Санкт-Петербурга «Электродинамическая рефлексотерапия аппаратами ДЭНС-терапии – новая технология практической медицины» в 2003 г.; международных симпозиумах, посвящённых 6- и 9-летнему юбилеям корпорации ДЭНАС МС, г. Екатеринбург, 2004 и 2007 гг.; на Республиканской научно-практической конференции «Динамическая электронейростимулирующая терапия на современном этапе. Опыт и практика», г. Якутск, 2005 г.; на II научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины», г. Новосибирск, 2007 г.; на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2008 г.; на международном конгрессе Евромедика, Ганновер, 2011 г., на VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов, Москва, 2012.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований и разработок, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 208 источников (108 отечественных и 100 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 8 рисунками.
