Е.А. Сердцева, Т.М. Клименко, СМ. Коровай, В.В. Тютина Городской клинический родильный дом с неонатальным стационаром, Харьков, Украина
Инфекционно-воспалительные заболевания у новорожденных являются чрезвычайно актуальной проблемой в охране здоровья детей и матерей, а также одним из основных показателей в структуре детской смертности.
В Харьковском городском клиническом родильном доме с неонатальным стационаром (ГКРД с НС), имеющем отделение патологии новорожденных, куда госпитализируются новорожденные с инфекционной патологией города Харькова, и отделение выхаживания недоношенных детей, болезни органов дыхания занимают второе место в структуре заболеваемости и смертности у новорожденных.
Довольно частой формой поражения органов дыхания у новорожденных являются пневмонии. Представленные в литературе данные свидетельствуют, что среди всех госпитализированных больных по поводу пневмонии, новорожденные составляют менее 1% [1]. По сообщениям Н.П. Шабалова, примерно у 0,5-1,0% доношенных и у 10-15% недоношенных детей диагностируют пневмонию [2].
В 2004 году в Харьковский ГКРД с НС было госпитализировано 2064 новорожденных, среди которых у 252 (12,2%) диагностирована внутриутробная и постанальная пневмония, из них 186 новорожденных с диагностированной пневмонией находились в отделении патологии, что составляет 73,8% и 66 детей, соответственно, 26,2% - в отделении выхаживания недоношенных новорожденных.
Несмотря на успехи в области разработки и внедрения новых антибактериальных препаратов, проблема успешного лечения пневмонии остается нерешенной до конца. До настоящего времени сохраняют актуальность слова профессора В.Д. Чебортаевой (1955), что «...вопросы лечения пневмонии у детей раннего возраста нельзя считать разрешенными, т.к. летальность при пневмонии дает все еще высокие показатели, особенно среди новорожденных детей...»[3].
На сегодняшний день общеизвестно, что основу терапии пневмоний у новорожденных составляют антибиотики. Наш стационар не является исключением, но нами была предпринята попытка оптимизировать лечение пневмоний у новорожденных при помощи динамической электронейростимуляции - ДЭНС.
В результате проводимой ДЭНС регуляторная система мобилизует защитные силы организма на борьбу с вирусами, бактериями и другими возбудителями, вызывающими воспаление с симптомами интоксикации. Этому способствует улучшение кровообращения в очаге воспаления, за счет чего резко увеличивается количество клеток крови, осуществляющих фагоцитоз. Усиление венозного оттока из очага воспаления приводит к быстрому «вымыванию» из межклеточного пространства и клеток пораженных тканей токсинов, которые выделяются вирусами и бактериями, поэтому достигается их быстрейшее выведение из организма [4].
Одновременно стимулирующий импульс приводит к активизации клеточного и гуморального звена иммунитета.
Вследствие самомодификации регуляторных систем нормализуется работа желез внутренней секреции, что способствует нормализации гормонального статуса. Под влиянием ДЭНС происходит также активизация обмена веществ - белкового, углеводного, жирового и минерального, восстанавливается регуляторная способность вегетативной нервной системы, что приводит к расширению спазмированных кровеносных сосудов, усиливается лимфообращение, а это обеспечивает противоотечный эффект и уменьшает экссудацию дыхательных путей [5,6].
Аппараты динамической электронейростимуляции ДЭНАС предназначены для воздействия на рефлексогеные зоны, его использование особенно благоприятно для новорожденных, так как обеспечивает неинвазивность и безопасность воздействия, а диалог с управляющими системами организма проводится на его же языке при помощи физиологического для организма низкочастотного электрического импульса с обратной биологической связью.
ДЭНС у новорожденных с пневмониями применялась в комплексе с медикаментозной и антибактериальной терапией, физиотерапевтическим лечением (ингаляциями, вибромассажем).
Зонами воздействия для аппарата ДЭНАС при пневмониях являлись: зона прямой проекции трахеи (яремная ямка); зона прямой проекции верхних долей легких на переднюю поверхность грудной клетки (от ключиц до линии, соединяющей передние края подмышечных впадин); зона прямой проекции легких на заднебоковую поверхность грудной клетки (зона "елочка"); зона микросоответствия. Режимы работы: "Тест" и "Терапия". Способы воздействия: стабильный, когда электроды аппарата во время сеанса не передвигаются и лабильный, когда электроды передвигают, в том числе, массажными движениями, как прямолинейными, так и спиральными.
Длительность воздействия - от 5 до 7 мин. Количество сеансов при неосложненном течении пневмонии - от 8 до 10, при осложнениях, например, бронхолегочной дисплазии, количество сеансов увеличивалось до 20. Противопоказаниями для назначения ДЭНС в комплексном лечении пневмонии у новорожденных являлись: индивидуальная непереносимость электрического тока; острый период кровоизлияний в головной мозг; новообразования любой этиологии и локализации.
Клинические наблюдения
Рентгенологические и лабораторные методы исследования были проведены у всех детей с пневмониями, находящихся в отделениях патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей. Динамическая ЭлектроНейроСтимуляция аппаратом ДЭНАС переносилась детьми хорошо, побочных реакций мы не наблюдали.
На основании наших наблюдений выявлено благоприятное воздействие ДЭНС в комплексном лечении на клинические симптомы пневмонии у 124-х (78,7%) детей, находящихся в отделении патологии новорожденных, и у 52-х (78,7%) недоношенных новорожденных, в виде облегчения отхождения мокроты, снижения отдышки, уменьшения кашлевого синдрома. К 5-8-ой процедуре ДЭНС у большинства детей уменьшилось количество влажных хрипов в легких. Физиологической основой такого эффекта является, очевидно, выраженное спазмолитическое, противоотечное и противовоспалительное действие на бронхи, улучшение их дренажной функции.
Улучшение клинической симптоматики сопровождалось положительной динамикой показателей периферической крови в виде нормализации лейкоцитарной формулы и рентгенологической картины. Клиническими наблюдениями выявлено улучшение психоэмоционального статуса новорожденных, что выражалось в нивелировании синдромов угнетения ЦНС, вегето-висцеральных дисфункций. Используемый в аппарате принцип «биологической» обратной связи способствовал повышению адаптивных саморегуляторных способностей организма, что привело к лучшему усвоению энтерального питания, особенно в группе недоношенных новорожденных, расширению объемов вскармливания и увеличению массы тела.
Особо хочется отметить новорожденного мальчика с массой тела при рождении 3480 г., который поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКРД с НС в возрасте 7-ми часов жизни с диагнозом: врожденная двухсторонняя, справа сегментарная, с ателектатическим компонентом пневмония. ДН II степени, асфиксия тяжелой степени. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, острый период,тяжелое течение, отек головного мозга. ВЖК III степени, двухстороннее, субэпендимальное кровоизлияние, эпидуральное кровоизлияние, кефалогематома правой теменной кости. Судорожный синдром. Синдром угнетения ЦНС. В отделении реанимации ребенок находился 28 дней. Несмотря на интенсивную терапию, динамика клинических проявлений и рентгенологических изменений весьма скудная. Для дальнейшего лечения новорожденного переводят в отделение патологии.
Объективно у ребенка при переводе отмечались: перкуторно-коробочный звук, аускультативно - обилие разнокалиберных влажных хрипов. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, выраженной отдышкой.
В отделении, наряду с антибактериальной, иммунозаместительной и посин-дромной терапией, ребенку было назначено физиотерапевтическое лечение: ДЭНС, ингаляция с лазалваном, вибромассаж, дыхательная гимнастика. ДЭНС проводилась 2 раза в день, в течение первых 3 дней, затем 1 раз в день по 5-10 мин, с использованием следующих зон: зона прямой проекции пневмонического очага, зона "елочка", зона "слюнявчик", зона яремной ямки, зона прямой проекции поджелудочной железы, зона микросоответствия, в режиме "Тест" и "Терапия" на минимальном энергетическом диапазоне.
Всего ребенку было проведено 11 сеансов ДЭНС. В динамике объективных данных к восьмой процедуре в легких значительно уменьшилось количество влажных и сухих хрипов, перкуторно-легочный звук. Рентгенологически уже к восьмому сеансу отмечается значительная положительная динамика: ателектаз правого легкого расправился, очагово-инфантильные тени не определяются, но имеет место усиление и обогащение легочного рисунка с обеих сторон, гиперпневматоз легочных полей.
К 11-й процедуре ДЭНС состояние ребенка значительно улучшилось, в легких прослушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет, мокрота не санируется.
Ребенок провел в отделении почти 2 месяца и выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Заслуживает внимания и недоношенный новорожденный мальчик с массой тела 1600г., который поступил в ОРИТ ГКРД с НС в возрасте 25 мин. жизни с диагнозом: внутриутробная двухсторонняя очагово-сливная пневмония. ДН III степени. Асфиксия тяжелой степени. Пеританальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, острый период, тяжелое течение, отек головного мозга. Перивентрикулярная ишемия II-III степеней.
Перивентрикулярная лейкомаляция II степени. Синдром угнетения ЦНС. Недоношенность II степени.
С момента поступления ребенок находился на ИВЛ, к 25-ти суткам жизни ребенка зафиксировано осложнение в виде бронхолегочной дисплазии на фоне двухсторонней очагово-сливной пневмонии.
На 28-е сутки жизни ребенок переводится в отделение выхаживания недоношенных новорожденных, где ему сразу назначают физиотерапевтическое лечение в виде соляно-щелочных ингаляций, светотерапии лампой «Биоптрон», вибромассаж. Объективно у ребенка имеет место дыхание с участием вспомогательной мускулатуры; перкуторно над легкими укорочение легочного звука; аускультативно - дыхание жесткое с обилием разнокалиберных влажных и сухих хрипов с обеих сторон.
В связи с медленной динамикой купирования клинических синдромов, ребенку на 12-е сутки после перевода из отделения реанимации назначается ДЭНС. Всего было проведено 10 сеансов. Уже к 5 сеансу отмечено значительное улучшение со стороны физикальных данных. После б-ой процедуры выявлена положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения интенсивности и распространенности очагово-инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен, обогащен диффузно с обеих сторон ячеистого характера за счет развития пневмофиброза.
В отделении ребенок находился почти 2 месяца и выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Мы представили вашему вниманию два случая тяжелого течения пневмонии у новорожденных, которые могли бы закончится летально, но подключение к комплексному лечению ДЭНС позволило, на наш взгляд, сохранить жизнь этим пациентам.
В заключение хочется сделать вывод, что эффективность ДЭНС в комплексном лечении пневмоний у новорожденных несомненна. В наших исследованиях мы не обнаружили ни одного отрицательного результата применения ДЭНС в комплексном лечении пневмонии. Напротив, более широкое применение этого метода позволяет сократить время пребывания в стационаре новорожденных с неосложненным течением пневмонии, а также уменьшить объем медикаментозного лечения бронхолегочной патологии у новорожденных.
Литература:
1.Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. - Киев, «Знания Укради», 2002. - 106с.
2.Шабалов Н.П. Неонатология. - Москва. - «МЕДпресс-информ», 2004. -567-584С.
3.Чеботарева В.Д. Течение пневмонии у детей раннего возраста при комплексном лечении с применением антибиотиков: Автореф. дис.канд. мед. наук. - К., 1955. -15с.
4.Руководство по динамической электронейростимулирующей терапии аппаратами ДЭНАС. 2-е изд., перераб. И доп. // Чернышев В.В., Малахов В.В., Власов А.А., Рубцова О.И., Иванова Н.И. - Екатеринбург, 2002. - 284с.
5.Динамическая электронейростимулирующая терапия. Эволюция продолжается. / Материалы международного юбилейного симпозиума, посвященного б-летию корпорации «ДЭНАС МС». Под ред. В.В.Малахова. - Екатеринбург, 2004. - 264с.
6.Применение динамической электронейростимуляции от аппарата ДЭНАС при заболеваниях органов дыхания у детей//Пособие для врачей под ред. проф. Хан М.А. - Москва, 2004г. - 27с.
