С.И. КУЛИНИЧ, И.Н. НИКОЛАЕВА, А..Н. КУДАЕВ
ИРКУТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ,
ИРКУТСКИЙ ГОРОДСКОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР,
Г. ИРКУТСК, РОССИЯ
Среди образований яичников выделяют ретенционные кисты (классификация ВОЗ, 1977), составляющие в среднем 17% всех овариалъных образований [1]. Из них наиболее часто встречаются фолликулярные кисты (ФК) и кисты желтого тела (КЖТ) яичников. Актуальность проблемы заключается в том, что лечение ретенционных образований яичников нередко начинается с оперативного вмешательства в неоправданно большом объеме.
До 25-30% всех оперативных вмешательств в гинекологических стационарах выполняются по поводу данной патологии [2]. К тому же операции могут быть причиной повторного образования кист. Консервативная тактика лечения ретенционных кист яичников (РКЯ) с применением гормоносупрессивной терапии комбинированными оральными контрацептивами (КОК) в настоящее время малоэффективна. Более того, некоторые исследователи указывают на отсутствие связи между применением гормональных препаратов и исчезновением кисты и рекомендуют в неосложненных случаях проводить динамическое наблюдение за естественным регрессом кист, т. к. большинство ретенционных кист исчезает в течение 1-2 месяцев (Worthen N. J.. Gunning J., Miller J., 1990). При любом виде лечения кист яичников имеется угроза возникновения их рецидива. Так. по данным A.M. Дрампян (1996). рецидивы опухолеподобных процессов яичников встречались в 46.6% случаев.
Таким образом, по данным литературы, имеются неоднозначные и противоречивые мнения по лечению ретенционных кист яичников. Поэтому интерес к методам лечения этой часто встречающейся патологии (17%) не ослабевает и имеет практическое значение для гинекологов. Отсюда наш интерес к проведению данного исследования.
Цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения ретенционных кист яичников с применением метода динамической электронейростимуляции (ДЭНС).
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели нами были обследованы 104 пациентки с ретенционными кистами яичников и 30 здоровых женщин. Все исследуемые были разделены на 3 группы: первую - основную группу (ОГ) составили 72 пациентки, обследованные и пролеченные по предложенной нами схеме (антибактериальное, противовирусное, иммуномодулирующее лечение с учетом выявленных урогенитальных инфекций и их чувствительности к антибиотикам, ДЭНС); вторую - группу сравнения (ГС) - составили 32 пациентки, получившие монотерапию комбинированными оральными контрацептивами (КОК). Третью - контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста, не принимавших оральные контрацептивы и другие гормональные препараты.
Средний возраст больных в ОГ составил 26,4±0,7 лет. в ГС -23,1 ±0,8 лет, в КГ - 25,7±1,04 лет.
Наряду с общеклиническими нами использовались следующие методы обследования для верификации диагноза:
- ПЦР-диагностика отделяемого из цервикального канала, аспира¬та кист яичников с применением тест-систем "Ампли-Сенс-100-F" (Москва) в лаборатории Иркутского городского центра медицинской диагностики (ИГЦМД), а также бактериоскопический и бактериологический методы;
- иммунологическое исследование, проведенное в центральной научно-исследовательской лаборатории Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ИГИУВ), включало определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) класса А, М, G; провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. Иммуноглобулины определяли методом ИФА, используя коммерческие тест-системы ЗАО "Вектор-бест" (Новосибирск), интерлейкины (ИЛ) - тест-системами ООО "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург), ЦИК - методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля, функциональную активность лейкоцитов (ФАЛ) - методом люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ);
- определение метаболита мелатонина - 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) гельхроматографическим методом в лаборатории биохимических исследований ЧГМА. Мочу собирали в емкость у пациенток, включая ГК, в течение ночи в интервале между 23 и 7 часами. После замера общего объема выделенной за ночь мочи отбирали 10 мл в пробирки, замораживали их и хранили до лио-филизации при температуре минус 20°С. Замороженные образцы транспортировали в лабораторию в термоконтейнере;
- транс абдоминальное и трансвагинальное эхосканирование органов малого таза на аппарате "Apogee-800" (ALT-США), с конвексными абдоминальным трансдъюссером (2-6 МГц) и эндотрансдъюссером (4-9 МГц) и на "Aloka-1700" с абдоминальным (3,5 МГц) и вагинальным (5 МГц) датчиками;
- оперативная лапароскопия с использованием оборудования и инструментов фирмы "Karl Storz" (Германия), с последующей гистологической верификацией полученного материала;
- морфологическое исследование кист яичников и эндометрия на базе отдела патоморфологии Иркутского диагностического центра.
В подборе пациенток для консервативного ведения руководствовались прежде всего данными эхографии: наличием тонкостенного однокамерного образования небольших размеров от 4,0 до 8,0 см в диаметре при отсутствии плотных структур, перегородок и дополнительных полостей. Обязательным являлось отсутствие повышения опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови у больных. Показаниями для оперативного лечения РКЯ являлись признаки нарушения кровообращения кистозного образования, внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва кисты, персистенция овариального образования свыше 4 месяцев.
Всем больным ОГ (п=72) было проведено комплексное лечение. При консервативном лечении (п=47) на I этапе пациенткам до получения результатов обследования на ИППП назначались ингибиторы синтеза простагландинов (вольтарен 50 мг ректально). До начала лечения выявленных ИППП с женщинами проводилась беседа, в процессе которой объяснялись условия терапии: половой покой в период лечения, одновременное лечение полового партнера, рекомендовалось ограничение в приеме спиртного, острого, жирного, соленого. На II этапе, в соответствии с полученными результатами посевов бактериальных инфекций (хламидиоза, уреа-плазмоза, микоплазмоза), больные получали вильпрафен (джоза-мицин) 500 мг х 3 раза в день в течение 10-12 дней; тилорон 125 мг 20 дней или циклоферон 12,5% - 2,0 в/м через день №10; три-хомониаза - препаратами метронидазолового ряда по схеме.
Больные с выявленными вирусными инфекциями (ЦМВ, ВПГ, ВПЧ) получали панавир 0,004% - 5 мл в/в три инъекции с интервалом 2 дня; виферон-3 в свечах 1 раз в сутки № 10 или тилорон по схеме 125 мг 20 дней. На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы (хофитол, эссенциале), фунгицидные препараты (гинофорт, дифлюкан). Витаминотерапия (А, Е, С) проводилась в течение месяца; курс ДЭНС (регистрационное удостоверение №ФС-2005/004 от 4 марта 2005 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).
Сеансы ДЭНС проводились ежедневно по 30 мин в течение 10 дней, вне менструации двухдиапазонным электронейроадаптивным стимулятором ДЭНАС (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23020701/2051-01 от 06 декабря 2001 г., ЕС-Сертификат соответствия медицинских изделий №RP031222-IV от 02.05.2003 г.). Обрабатывали гинекологические зоны: низ живота, поясничную область, внутреннюю поверхность бедер, наружную поверхность голеней; кисти, стопы, проекцию печени, а также общерегуляторные точки (3). На Ш этапе для регуляции гонадотропной функции гипофиза и в качестве профилактики рецидивов РКЯ пациентки получали мелатонин (мелаксен) 3 мг на ночь в течение 3 месяцев. В ОГ (п=25) в послеоперационном периоде также проводилось комплексное лечение по вышеуказанной схеме.
В группе сравнения ГС (п=32) больные получали рассасывающую терапию, гормонотерапию - КОК (регулон, новинет) в течение 3 месяцев. Оперированные женщины (п=16) с профилактической целью - антибактериальную терапию в течение 3 дней, затем так же реабилитационную терапию - КОК (регулоном, новинетом).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ "Microsoft Excel 2003" и "STATISTICA 6,0" for Windows. Определялись среднее арифметическое и ошибка среднего арифметического. Уровень статистической значимости различий сравниваемых показателей устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в случаях, когда распределение подчинялось нормальному закону; непараметрического U- критерия Манна-Уитни для независимых групп и Т-критерия Уилкоксона для попарно связанных выборок.
Результаты исследования и их обсуждение. Изучение преморбидного фона у пациенток с РКЯ продемонстрировало высокую частоту соматической и гинекологической патологии по сравнению с контролем. Наиболее частой сопутствующей гинекологической патологией у больных с РКЯ являлись воспалительные заболевания придатков матки у 56 (53.84%) пациенток по сравнению с КГ -у 4(13,33%), заболевания шейки матки-у 41 (39,42%) по сравнению с КГ - у 8 (26,66%). При анализе оперативных вмешательств в анамнезе у больных с РКЯ обращали.на себя внимание высокая частота операций на яичниках 22 (21,1 %) женщин, аппендэктомий 14(13,4%).
При проведении микробиологического мониторинга у больных ОГ (п=72) микроорганизмы встречались в ассоциациях у 47 (65,26%), моноинфекция в цервикальном канале была выявлена у 23 (31,94%) обследуемых. Отрицательный результат был получен у 2 (2,8%) женщин.
Наиболее распространенной ассоциацией микроорганизмов в эпителии цервикального канала были гарднереллы + грибы рода кандида у 12 (16,6%) пациенток, далее по частоте выявляемое™ следовали трихомонады + гарднереллы - у 7 (9,7%), гарднереллы + кишечная палочка - у 6 (8,3%), уреаплазмы + ЦМВ + гарднереллы - у 4 (5,5%), трихомонады + гемолитический стафилококк - у 4 (5,5%), хламидии + микоплазмы + гемолитический стафилококк - у 3 (4,2%), хламидии + грибы рода кандида + кишечная палочка -у 3 (4,2%), трихомонады + грибы рода кандида + эпидермальный стафилококк - у 3 (4,2%), ВПГ + грибы рода кандида - у 2 (2,8%), уреаплазмы + микоплазмы + гарднереллы - у 2 (2,8%), ВПЧ + инфекций преобладал хламидиоз - у 6 (8,3%) пациенток, далее по частоте встречаемости - трихомониаз у 5 (6.9%). кандидоз - у 5 (6,9%). грибы рода кандида - у 4 (5,5%), ВПГ - у 2 (2.8%). ВПЧ- у 2 (2,8%) женщин. В КГ у 2 (6.6%) выявлены гарднереллы, у 1(3,3%) - уреаплазмы, у 1 (3,3%) - грибы рода кандида. у 1 (3,3%) -ЦМВ, отрицательный микробиологический мониторинг был у 25 (83,3%) женщин.
Забор материала для исследования микробной флоры содержимого кист яичников и дугласова пространства проводился во время лапароскопии у пациенток основной группы (п=25). Были выявлены: хламидии у 6 (24%) больных, уреаплазмы - у 5 (20%), микоп-лазмы - у 4 (16%), трихомонады - у 3 (12%), ЦМВ - у I (4%). Е. coli - у 2 (8%), ВПГ - у 1 (4%) (рис. 2). Отрицательные результаты микробиологического обследования были у 3 (12%) пациенток.
Таким образом, инфицированность половых путей больных ОГ составила 97,2%, брюшной полости и непосредственно содержимого РКЯ - 88% из числа оперированных по сравнению с контролем - 16,6%, что дает основание считать генез РКЯ воспалительным.Уровни экскреции МТ с мочой определяли у 43 больных основной группы, и они были достоверно низкими 15,5±4.2 мкг/сут по сравнению с контролем 29,5±2.4 мкг/сут (р<0,01) что, вероятно,было следствием воспалительного процесса эпителия фолликулас формированием кист.
Анализ показателей гуморального иммунитета у пациенток основной группы и группы сравнения показал их однородность по многим параметрам и их различия с контрольной группой по уровням Ig класса А, М, G. В ОГ и ГС были выявлены изменения в плане достоверного повышения (р<0,05) уровней Tg А и Ig M и снижения Ig G по сравнению с КГ. Уровни ЦИК у женщин с РКЯ были незначительно выше, чем в КГ.
Уровни IL-6 в ОГ и ГС были достоверно выше по сравнению с КГ (р<0,05). По уровням IL-1 больные ОГ, ГС и КГ не имели значимых различий (р>0,05). В иммунологическом мониторинге у больных с РКЯ мы использовали анализ хемилюминесценцип лейкоцитов крови. ХЛ позволила исследовать характер изменений ФАЛ. Так, спонтанная ХЛ у больных с РКЯ была достоверно выше по сравнению с КГ (р<0.05); индуцированная ХЛ у больных с РКЯ стимуляции лейкоцитов у больных РКЯ также был достоверно выше (р<0,05), чем в КГ.
Информативность ультразвуковых картин РКЯ сравнивали с результатами гистологического исследования материала, полученного в ходе лапароскопии. Лапароскопия была выполнена 41 пациентке обеих групп: основной (п=25) и сравнения (п=16). Показаниями к операции были разрывы кист: у 5 (4,8%) - с фолликулярной, у 24 (23,1%) - с кистами желтого тела яичника; у 6 (5,8%) - кровоизлияния в КЖТ яичника: у 5 (4,8%) - перекрут КЖТ; у 1 (2,43%) - персистенция ФК яичника свыше 4 месяцев. Вылущивание кист произведено 36 (87,8%) женщинам, резекция яичника - 4 (9,7%), аднексэктомия - 1 (2,43%). Спаечный процесс в малом тазу был обнаружен у 32 (78,04%) женщин. Причинами его возникновения являлись перенесенные ранее оперативные вмешательства у 12 (29,2%) больных, воспалительные заболевания придатков матки - у 16 (39,2%), наружный генитальный эндометриоз - у 4 (9,7%). Характер спаечного процесса оценивался нами согласно классификации Американского общества фертильности (АОФ. 1988). Спаечный процесс 1-TI степени был выявлен у 21 (51,2%); Ш-IV степени - у 11 (26.8%) пациенток. В ОГ из 25 больных у 22 (88%) был положительный микробиологический мониторинг содержимого кист и дугласова пространства. Пациентки в группе сравнения не обследовались на ИППП, но морфологические признаки воспаления были выявлены у 15 (93,7%) больных.
Исследование гистоструктуры РКЯ после выполненных операций у 41 пациентки позволило диагностировать кисты желтого тела у 35 (85,4%) больных, фолликулярные - у 6 (14,6%). Стенки ФК были представлены очагово-фиброзированной стромой яичника, уплощенным фолликулярным эпителием, стенки КЖТ - фиброзным слоем и слоем гранулезолютеиновых клеток. Вне зависимости от гистотипа кист яичников были выявлены характерные особенности: фиброз стенки кисты у 27 (65,8%); фиброз стромы яичника - у 4 (9,7%) при резекции кисты с тканью яичтрофильная инфильтрация - у 4 (9,7%); лимфоцитарная инфильтрация - у 23 (51,7%); плазмоцитоз - у 4 (9,7%); макрофагоцитоз-у 5 (12,2%); эозинофилия -у 2 (4,8%) больных, т.е. типичные изменения, характерные для воспаления.
Все полученные результаты исследований достоверно (р<0,05) свидетельствовали об инфекционном происхождении ретенционных образований в яичниках и позволили нам сделать вывод о том, что РКЯ - результат хронического воспалительного процесса в яичниках, а не следствие нарушений гормонального гомеостаза. Имеющиеся сдвиги гормонального гомеостаза у некоторых больных считаем спровоцированными хроническим инфекционным процессом. По сути дела, все ретенционные кисты протекали так же как хронический сальпингит с формированием гидросальпинкса. Поэтому мы разработали и внедрили в лечение РКЯ этиотропную, иммуномодулирующую ДЭНС-терапию.
Клиническую эффективность комплексного и стандартного лечений мы оценивали по: 1) элиминации микроорганизмов; 2) положительной динамике иммунологических показателей сыворотки крови; 3) динамике нормализации экскреции метаболита МТ 6-СОМТ в моче; 4) состоянию менструально-овариального цикла по тестам функциональной диагностики; 5) наличию или отсутствию рецидивов заболевания (при ультразвуковом мониторинге).
Полная элиминация инфекций в среднем наблюдалась через 3,66±0,44 месяца после начала этиотропного лечения. Контрольное исследование иммунного статуса пациенткам с РКЯ проводилось через 1 и 3 месяца после окончания лечения. После проведенного комплексного лечения показатели иммунограммы в основной группе характеризовались более быстрой положительной динамикой, чем в группе сравнения. Нами получена достоверная разница в показателях гуморального иммунитета (р<0,05) у пациенток ОГ и ГС. Уровни IgA, TgM в основной группе уже через 1 месяц достоверно снизились, тогда как в группе сравнения эти показатели достоверно снизились через 3 месяца после лечения.
Уровни IgG в ОГ достоверно повысились (р<0,05) и достигли уровней КГ через 1 месяц, в ГС - не нормализовались. Уровни ИЛ-6 у больных ОГ достоверно снизились до уровня КГ, в ГС положительной динамики по данному показателю не наблюдалось.
Получены также достоверные различия (р<0,05) в показателях неспецифической резистентности у больных ОГ и ГС. ФАЛ в результате комплексного лечения у больных ОГ достоверно снизилась (р<0,05), в ГС по аналогичным показателям досто¬верных различий не было (р>0,05).
Таким образом, исследования, проведенные с использованием ХЛ, регистрировали высокую ФАЛ до лечения, что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса у больных с РКЯ в обеих группах. Достоверное снижение активности лейкоцитов, ИЛ-6, восстановление уровней IgA, IgM, TgGв ОГ группе свидетельствовало об эффективности комплексного лечения по сравнению со стандартным в ГС.
При контрольном исследовании через 3 месяца наблюдалось достоверное повышение экскреции с мочой МТ - 28,7±3.6 мкг/сут у больных с РКЯ. Обнаружение сниженной функциональной активности эпифиза при РКЯ, а также клинические данные о положительной динамике уровня экскреции МТ с мочой дают основание считать целесообразной возможность применения препарата МТ (мелаксена) у больных с РКЯ.
Состояние менструально-овариального цикла у пациенток ОГ и ГС, по данным базальной температуры в течение 3 месяцев и ультразвукового мониторинга, достоверно отличалось (р<0,05). Двухфазный нормопонирующий менструапьно-овариальный цикл в ОГ был у 59 (81,94%) женщин, в ГС - у 8 (25%), двухфазный менструально-овариальный цикл с НЛФ в ОГ был у 6 (8,33%), в ГС - у 17 (51,12%). В ГС ановуляторный цикл был у 5 (15,62%) женщин, в ОГ-у 1 (1,38%).
Таким образом, результаты клинической эффективности комплексного лечения были достоверно выше, т.к. получены убедительные данные о восстановлении двухфазного менструально-овариального цикла у большего числа больных в ОГ, чем в ГС.
Рецидивы кист яичников в ОГ были у 2 женщин, что составило 2,77%, ремиссия - 5±1,4 мес. У одной пациентки рецидив выявлен была персистенция хронической инфекции: в первом случае - хлами-дийной. во втором - трихомонадной. В ГС рецидивы были у 6 (18,7%) пациенток, ремиссия - 6,16±2,31 месяцев.
Выводы. Таким образом, комплексное лечение больных с РКЯ в виде антибактериальной, противовирусной и иммуномодулирующей терапии с полной элиминацией возбудителей, применения мелатонина и динамической электронейростимуляции, позволяет снизить рецидивы заболевания с 18.7% до 2,7%. Эффективность лечения в основной группе составила 93,06% и достоверно была выше (р<0,01), чем в группе сравнения (59,39%).
Литература
- Кулаков В.И. Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руко¬водство для врачей. М: Медицина, 2000.
- Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: Медицина, 2000.
- Кудрявцева Л. В. И соавт. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. М., 2001.
- Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие. М., 2002.
