Динамическая электронейростимуляция в системе ортопедо-хирургического лечения детей с церебральным параличом

Материалы международного симпозиума, посвященного 10-летию Корпорации ДЭНАС МС. – Екатеринбург. 2008. – с.126-130.А.Г. Баиндурашвили, А.В. Овечкина, В.М. Кенис, И.А. Гусева, Н.П. Леонова Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера
г. Санкт-Петербург, Россия


Детский церебральный паралич (ДЦП) — достаточно распространенное и сложное ортопедо-неврологическое заболевание, характеризующееся множественными контрактурами суставов верхних и нижних конечностей смешанного генеза на фоне высокого мышечного тонуса центрального происхождения, вплоть до гиперкинезов. Лечение двигательных нарушений у пациентов проводится различными консервативными (массаж, ЛФК, корригирующие укладки в гипсовых лонгетах, ФТЛ, медикаментозная терапия) и хирургическими методами (реконструктивные операции на сухожильно-мышечном и костно-суставном аппарате конечностей). Частым сопровождающим синдромом или последствием проводимых манипуляций являются локальный болевой синдром и отечность мягких тканей, выраженность и длительность которых замедляют реабилитационные мероприятия.
Перед нами стоял выбор адекватной методики лечения, способной купировать указанную симптоматику. Требованиями к этой методике являлись адекватность патогенезу заболевания, простота и безопасность использования и возможность длительного применения не только в стационарных, но и в домашних условиях.
Имеющийся в НИДОИ им. Г. И. Турнера опыт применения динамической электронейростимуляции (ДЭНС) на отдельных фазах реабилитации больных с ортопедической патологией, с одной стороны, и потенциальные возможности аппаратов ДЭНС (компактность, адаптируемость к конкретному пациенту, легкость в управлении, возможность обучения па-циентов и их родителей) — с другой, явились предпосылкой для разработки тактики ДЭНС-сопровождения ортопедо-хирургического лечения на этапах до- и послеоперационной комплексной реабилитации детей с ДЦП.
Целью исследования была многофакторная оценка эффективности динамической электронейростимуляции на этапах ортопедо-нейрохирургического лечения детей с ДЦП.

Материал и методы исследования:
В течение 1,5 лет в клинике детских церебральных параличей НИДОИ им. Г.И. Тур-нера на различных этапах комплексного ортопедо-хирургического лечения ДЭНС получали более 40 детей в возрасте от 4 до 18 лет. Для настоящего исследования были выбраны пациенты, которым применялась ДЭНС на всех трех этапах комплексного лечения: до операции, в послеоперационном периоде и при последующей двигательной реабилитации. Исследуемую группу пациентов составили 26 детей 4–14 лет со спастическими формами ДЦП, из них 19 человек со спастической диплегией, 7 — с гемипарезом. Контрольную группу составляли дети аналогичного возраста и с аналогичными двигательными нарушениями, которым ДЭНС не проводилась.
Дети обеих групп обследованы клинически (показатели ортопедо-неврологического статуса) до начала лечения и повторно на этапах послеоперационной двигательной реабилитации.

На дооперационном этапе преимущественно обращалось внимание на изменение мышечного тонуса и двигательной активности. Регистрация мышечного тонуса проводилась по шкале Ashworth, регистрация общей двигательной активности по шкале Arens. В послеоперационном периоде акцент делался на динамике болевого синдрома, локального отека и признаков нарушения трофики мягких тканей. Степень выраженности болевого синдрома оценивалась по визуальноаналоговой шкале (ВАШ). На этапе послеоперационной двигательной реабилитации оценивались объективные и субъективные показатели мышечного тонуса и произвольных движений.

Динамическая электронейростимуляция проводилась аппаратом «ДЭНАС» или «ДЭНАС-Т». Каждому больному составлялась индивидуальная программа аппаратного воздействия в соответствии с методическими рекомендациями по рецептуре ДЭНС. В послеоперационном периоде при выраженном болевом синдроме лечение проводилось в режиме «Терапия» с частотой 77 или 140 Гц курсами длительностью до 6–10 сеансов, один раз в день, чаще в зонах прямой проекции жалобы, с продолжительностью сеанса 15–20 минут. В доопе-рационном периоде и на этапе послеоперационной реабилитации — с использованием режима «Тест». Воздействие производилось в зоне прямой проекции жалобы, на симметричные условно здоровые зоны, а также в проекционных зонах соответствующих сегментов спинного мозга (поясничное утолщение — при операциях на нижних конечностях и шейное утолщение при операциях на верхних конечностях), т. е. в области шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Курс лечения составлял до 12 сеансов, длительность ка-ждого сеанса по 20–45 минут. В ряде случаев для усиления лечебного эффекта применялся крем «Малавтилин».

Результаты:
В дооперационном периоде при анализе показателей амплитуды активных и пассив-ных движений в исследуемых суставах до и после курса ДЭНС статистически значимых из-менений не выявлено. В то же время, наблюдались субъективные признаки некоторого снижения уровня спастичности, что подтверждают и результаты анкетирования родителей: в 38 % случаев (10 чел.) было отмечено облегчение выполнения движений при занятиях лечебной гимнастикой и в повседневном уходе. Выявлено увеличение общей двигательной активности у 46 % детей (12 чел). У 9 из 26 детей (34,6 %) после курса, включавшего ДЭНС рефлексогенных зон в проекции шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, наблюдалось уменьшение локальных вегетативных нарушений в виде потливости и похолодания ладоней и стоп, характерных для детей с ДЦП.

Динамическая электронейростимуляция, проводимая непосредственно после оперативных вмешательств, назначалась детям с целью купирования болевого синдрома и для воздействия на послеоперационный отек мягких тканей со 2–3 дня после операции. Лечебный эффект наступал уже после первого сеанса, а через 3–5 сеансов эти явления полностью купировались. При выраженном послеоперационном отеке мягких тканей, как отмечалось, процедуры ДЭНС проводились непосредственно на область отека, на зоны склеротомов и на проекционные зоны соответствующих сегментов спинного мозга. Симптомы отечности вокруг раны исчезали через 3–4 сеанса.

На этапе послеоперационной реабилитации целью ДЭНС были как стимуляция двигательной активности ребенка, так и купирование болевого синдрома, связанного с разработкой движений в оперированной конечности. На этом этапе у всех пациентов было отмечено значимое снижение рефлекторного мышечного гипертонуса, который оценивался по шкале Ashwort. В мышцах бедра (сгибателях и разгибателях голени, приводящих мышцах) на фоне лечения спастичность уменьшалась более отчетливо, чем в икроножных мышцах.
При изучении динамики мышечного болевого синдрома на этапе послеоперационной реабилитации было отмечено его снижение на 5–6 баллов по ВАШ, т. е. до мало выраженного и вплоть до полного его исчезновения. При этом отчетливое снижение на 3–4 балла на-блюдалось уже в первые 2–3 дня после начала лечения. Стойкий обезболивающий эффект отмечался, в среднем, через 8–10 сеансов (в некоторых случаях терапию пришлось продлить до 14 сеансов).

Таким образом, применение ДЭНС на этапах комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с ДЦП эффективно и клинически показало следующее:

1) в комплексе консервативного дооперационного лечения результаты ДЭНС выражаются в некоторой сбалансированности центральной и вегетативной нервной системы, субъективных признаках уменьшения спастичности (38 %), увеличения общей двигательной активности (46 %);

2) ДЭНС оказывает существенное воздействие на болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и на этапе двигательной реабилитации больного ДЦП;

3) и у пациента, и у его матери изменяется психологический настрой, что облегчает контакт врача с пациентом, оказывает положительное воздействие на проведение реабилитационных мероприятий;

4) на этапе послеоперационной реабилитации ДЭНС вызывает отчетливое уменьшение рефлекторного мышечного гипертонуса, что способствует улучшению качества других двигательных реабилитационных мероприятий;

5) технические особенности аппаратов ДЭНС позволяют осуществлять процедуры в домашних условиях, что может привести к снижению длительности пребывания пациента в стационаре и повышению экономической эффективности лечения.

Результаты разработанной тактики свидетельствуют о целесообразности широкого применения ДЭНС-сопровождения ортопедо-хирургического лечения детей с ДЦП.