Эффективность ДЭНС в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с нарушением функции кисти

В.А. Дробышев, В.А. Поддубнякова, ДА. Шашуков, А.А. Власов / Вестник восстановительной медицины. 2009. № 7 (29). С. 64-66.
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», МУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирск, ООО «Международный центр развития ДЭНС-mepanuu», г. Екатеринбург

Аннотация
В ходе двойного слепого плацебо контролируемого исследования изучены клинико-функциональный статус и состояние периферической микроциркуляции у 112 больных с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта на фоне двухнедельного реабилитационного курса, оптимизированного динамической электронейростимуляцией. В сравнении с исходными параметрами к концу лечения обнаружены увеличение объема движений в 1,3 раза, уменьшение спастичности на 35%, расширение функциональных возможностей кисти согласно тесту Френчай в 1,4 раза, улучшение показателей микроциркуляции на 26,5%, что достоверно превышало аналогичные показатели в группе плацебо.

Ключевые слова: ишемический инсульт, медицинская реабилитация, двигательные нарушения, спастичность, динамическая электронейростимуляция.

Введение.
Мозговой инсульт представляет важную медико-социальную проблему современности в связи с высокой распространенностью и осложнениями, среди которых лидируют двигательные нарушения (центральные парезы и параличи конечностей), обычно сопровождающиеся стойким изменением мышечного тонуса по типу спастичности [1, 2]. У значительного числа больных возможности лечения ограничиваются лишь уменьшением боли, облегчением ухода за парализованным пациентом [2, 3], что делает актуальным внедрение новых физиотерапевтических технологий, обладающих помимо обезболивающего трофо- и миостимулирующим эффектами [4, 5].

Рядом клинико-экспериментальных исследований показано, что в основе лечебного эффекта динамической электронейростимуляции (ДЭНС) лежат многоуровневые рефлекторные и нейрохимические реакции, запускающие каскад регуляторных и адаптационных механизмов организма, что позволяет использовать метод в лечении пациентов, перенесших инсульт [6, 7].

Целью исследования явилось изучение эффективности медицинской реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт и имеющих нарушения функции кисти, при оптимизации лечения динамической электронейростимуляцией.

Материалы и методы исследования
Обследовано 112 больных (48 мужчин и 64 женщины) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (давностью 1-5 мес.) с двигательными расстройствами в виде грубого и умеренного гемипареза, проходивших курс реабилитации в Новосибирском городском центре реабилитации больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения. Возраст пациентов варьировал от 48 до 70 лет (средний возраст 65,3±4,8 лет), при этом пожилые лица (от 60 до 70 лет) составили более половины группы (64,5%), тогда как 45-59-летние только 35,6%. Критериями включения в исследование являлись: нарушение функции кисти в виде ограничения движений в лучезапястном суставе, снижение мышечной силы, а также способность пациента к самостоятельному передвижению. Критериями исключения были: ИБС, СН ФКШ, злокачественное течение гипертонической болезни, грубая сенсорно-моторная афазия, нарушение жизнедеятельности по шкале Ренкина (по J. Rankin, 1957; D. Wade, 1992) выше 4 баллов, болезнь Альцгеймера, наблюдение у врача-онколога.

Методы исследования включали неврологический осмотр по общепринятой схеме, оценку двигательной сферы по шестибалльной шкале оценки мышечной силы (по L. МсРеак,1996; М. Вейс, 1986), модифицированной шкале спастичности Ашфорта (по R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade,1992), оценку болевого синдрома по шкале А.В. Swanson (1978), оценку функции кисти по тесту для руки Френчай (Frenchay Arm Test). Мышечная сила измерялась кистевым динамометром ДК-25, объем движений — угломером. Специальные методы исследования включали измерение порога вибрационной чувствительности с помощью вибротезиометра модели 4120 и оценку микроциркуляторных параметров на аппарате «ЛАКК-01».

Базовое лечение состояло из медикаментозной терапии (сосудистые, ноотропные, метаболические препараты, витамины, дезагреганты), массажа конечностей и ЛФК. Методом случайной выборки все больные были разделены на две группы: первая (основная), в количестве 60 человек, кроме общепринятой реабилитации получала курс динамической электронейростимуляции от аппарата ДиаДЭНС-ПКМ; во второй (сравнения), куда вошли 58 человек, проводилась имитация аналогичной процедуры от плацебо-аппарата. Никто из участников исследования (ни врач, ни пациент) не знали, каким аппаратом выполнялось воздействие, что соответствовало требованиям двойного слепого плацебо контролируемого исследования. Схемы воздействия аппаратом ДиаДЭНС-ПКМ соответствовали утвержденным методическим рекомендациям, лечение осуществлялось с помощью выносного зонального электрода (ДЭНС-аппликатор), интенсивность воздействия выбиралась на уровне комфортного энергетического уровня (средняя интенсивность воздействия). На стороне поражения ДЭНС проводилась по наружной поверхности плеча, по наружной поверхности предплечья и на внутренней поверхности предплечья и сустава, на частоте 7710 Гц по 5 минут в каждой зоне. На противоположной стороне воздействие выполнялась на область лучезапястного сустава, на частоте 10 Гц в течение 5 минут. На второй процедуре время сеанса на стороне поражения увеличивали в 2 раза и в последующем доводили продолжительность сеанса до 60 минут. Курс оптимизированной реабилитации составлял 12-14 сеансов.

Результаты исследования и их обсуждение.
После двухнедельного лечения все больные отмечали улучшение субъективного состояния (уменьшение спастичности и болевого синдрома, увеличение объема движений и мышечной силы), однако в основной группе показатели были лучшими, чем в группе плацебо (табл. 1). Так, на фоне комплексного лечения отмечено увеличение мышечной силы в 1,7 раза от исходного уровня (с 2,1 ±0,4 до 3,б±0,5 балла, р<0,05), тогда как в группе сравнения лишь в 1,18 раза (с 2,2±0,6 до 2,6±0,7 балла, р>0,05). Однонаправленная динамика имела место и в отношении спастичности: в первой группе регистрировалось снижение показателей по шкале Ашфорта на 25,6% (с 3,9±0,4 до 2,9±0,4 балла, р<0,05), в то время как во второй — наполовину меньше (на 10,8%).

Таблица 1 Изменение параметров двигательной и чувствительной сферы у больных мозговым инсультом на фоне дифференцированного лечения.

Первая группа, n = 60 Вторая группа, n = 58
до лечения после лечения до лечения после лечения
Двигательная сфера
Мышечная сила 2,1 ±0,4 3,6±0,5* 2,2±0,6 2,6+0,7
Спастичность 3,9±0,4 2,9±0,4* 3,7±0,4 3,3+0,4
Чувствительная сфера
Вибрационная чувствительность 0,72+0,07 0,50±0,04* 0,69±0,05 0,62±0,03
Болевой синдром 2,6±0,4 1,1 ±0,4* 2,6±0,4 2,2+0,4

* — достоверность различий до и после лечения (Р<0,05).

Важным компонентом саногенетических процессов у постинсультных больных с нарушением функции кисти является восстановление адекватных параметров вибрационной чувствительности: в первой группе снижение порога вибрационного восприятия на 30,5% после оптимизированного ДЭНС курса реабилитации (0,50±0,04 балла против 0,72±0,07 исходно, р<0,05) оказалось втрое лучшим, чем в группе плацебо, где снижение порога чувствительности выявлялось только на 10,1% (0,62+0,03 против 0,69±0,05 исходно, р>0,05). Подтверждением эффективности реабилитационного курса явилось также уменьшение болевого синдрома по шкале Swansona: в 2,36 раза в группе ДЭНС-терапии (с 2,6±0,4 до 1,1 ±0,4 балла, р<0,05), тогда как в группе плацебо - существенно меньше, лишь в 1,2 раза (с 2,6±0,4до 2,0±0,4, р>0,05).

В связи с тем, что наиболее значимым критерием повышения качества жизни постинсультных больных с двигательными расстройствами является восстановление функции кисти, были изучены результаты теста Френчай для руки до и после курсового дифференцированного лечения (рис. 1). Из представленных данных следует, что в основной группе изменения носили значимый позитивный характер (увеличение в 2 раза), тогда как в группе плацебо показатели возросли в меньшей степени (в 1,4 раза), что позволяло предполагать влияние динамической электронейростимуляции на расширение функциональной возможности кисти у постинсультных больных.

Рис. 1. Изменение функциональной возможности кисти по тесту Френчай в сравниваемых группах на фоне дифференцированного лечения (в баллах), (* - достоверность различий р<0,05 до и после лечения).





Значимым показателем эффективности реабилитационных мероприятий у лиц со снижением функциональных возможностей является увеличение активных движений в суставах пораженной конечности [4]. Согласно результатам углометрии, прирост активных движений в пораженной кисти на фоне дифференцированного лечения различался (рис. 2): у больных, чей курс лечения был оптимизирован ДЭНС, объем движений в лучезапястном суставе в положении сгибание / разгибание вследствие уменьшения спастичности, болевого синдрома и увеличения мышечной силы возрос в 1,8 раза (29,9 до 52,3, р<0.05)/ В группе плацебо изменение аналогичных показателей оказалось достоверно меньшим — в 1,1 раза ( с 30,1 до 38,2 , p>0,05).

Рис. 2. Показатели объема движений в лучезапястном суставе пораженной конечности в сравнимых группах на фоне дифференцированного лечения (в градусах), (* - достоверность различий р<0.05 до и после лечения).





Важным компонентом саногенетических процессов у постинсультных больных с нарушением функции кисти является восстановление адекватных параметров вибрационной чувствительности: в первой группе снижение порога вибрационного восприятия на 30,5% после оптимизированного ДЭНС-курса реабилитации (0,50+0,04 балла против 0,72±0,07 исходно, р<0,05) оказалось втрое лучшим, чем в группе плацебо, где снижение порога чувствительности выявлялось только на 10,1 % (0,62±0,03 против 0,69±0,05 исходно, р>0,05). Подтверждением эффективности реабилитационного курса явилось также уменьшение болевого синдрома по шкале Swansona: в 2,36 раза в группе ДЭНС-терапии (с 2,6±0,4 до 1,1 ±0,4 балла, р<0,05), тогда как в группе плацебо существенно меньше, лишь в 1,2 раза (с 2,6±0,4 до 2,0+0,4, р>0,05).

Улучшение микроциркуляторных процессов представляет собой необходимое условие для коррекции двигательных расстройств у пациентов, перенесших инсульт, так как активизирует метаболизм пораженных тканей [1, 4]. Исходные показатели гемоциркуляции в паретичной конечности, определенные методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), свидетельствовали о существенных изменениях микроциркуляции (табл. 2), в основном по спастическому типу, на что указывали одновременное увеличение резерва капиллярного кровотока (РКК) и низкий показатель биологического нуля (Mmin). Результаты контрольного исследования показателей гемоциркуляции после курса дифференцированной терапии следующие: в основной группе показатель РКК сократился в 1,4 раза и составил 245,9+17,8%, что соответствовало аналогичным параметрам на здоровой конечности. Имела место позитивная динамика показателя Mmin от 1,82+0,09 перф. ед. исходно до 1,96±0,08 перф. ед. (р<0,05), что указывало на активацию притока крови в микроциркуляторное русло за счет увеличения числа функционирующих капилляров и уменьшение явлений венозного стаза. В группе плацебо значения РКК улучшились только в 1,05 раза, а показатель Mmin практиче­ски не изменился.

Показатели микроциркуляции в сравниваемых группах больных мозговым инсультом на фоне дифференцированного лечения.

Паретичная конечность
Показатели микроциркуляции Здоровая конечность Основная группаn=60 Группа сравнения, n=58
до лечения после до лечения после
РКК (%) 251,9 ±19,4 342,3±21,2 245,9±17,8* 348,5±22,1 329,9±19,8
Mmin(периф.ед) 1,98±0,12 1,82±0,09 1,96±0,08 1,84±0,11 1,89±0,09

* - достоверность различий (р<0,05) до и после лечения; РКК- резерв капиллярного кровотока, Mmin- биологический нуль.

Таким образом, проведение двухнедельного курса динамической электронейростимуляции оказывало позитивное влияние на эффективность реабилитационного лечения у больных с двигательными нарушениями в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, что выражалось в расширении функциональных возможностей кисти, повышении объема движений за счет снижения спастичности, уменьшении болевого синдрома и увеличении мышечной силы. На фоне лечения, оптимизированного динамической электронейростимуляцией, выявлялись положительные изменения периферической микроциркуляции как за счет активизации коллатерального кровотока, так и усиления венозного оттока.

Представленные данные позволяют позитивно оценить включение метода динамической электронейростимуляции и рекомендовать его для более широкого внедрения в реабилитационное лечение больных, перенесших мозговой инсульт.

Литература:
1.ЯхноН.Н., Виленский B.C. Инсульт как медико-социальная проблема // Русский медицинский журнал. 2005. № 12. С. 807-815.
2. Парфенов В.А. Спастичность // Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. М.: Каталог, 2001. С. 91 -122.
3. Barnes M.R Management of spasticity // Age and Ageing. 1998. Vol. 27. P. 239-245.
4. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. СПб.: Политехника, 2006.
5. Черныш И.М., Дубова М.Н., Королева М.В. и др. Предварительные результаты оценки применения динамической электронейростимуляции в неврологической практике//Сб. мат-лов научн. конф. ЦНИИР «Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России». М.: ФНКЭЦ традиционных методов диагностики и лечения, 2002. С. 139-144.
6. Чернышев В.В., Малахов В.В., Рявкин А.Ю. и др. Универсальный регистр ДЭНС-терапии. Екатеринбург, 2003.124 с.
7.Решетняк В.К.,Кукушкин М.Л.,Мейзеров Е.Е.Нейрофизиологическое обоснование параметров электроакупунктурной, электропунктурной и чрескожной электростимуляции при лечении болевых синдромов различного генеза // Сб. мат-лов научн. конф. ЦНИИР «Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России». / М.: ФНКЭЦ традиционных методов диагностики и лечения, 2002. С. 122-125.

Резюме. Двойное слепое плацебо контролируемое исследование показало эффективность включения динамической электронейростимуляции в реабилитационное лечение больных, перенесших инсульт и имеющих нарушение функции верхней конечности, что выражалось в расширении функциональной возможности кисти за счет снижения спастичности, уменьшения болевого синдрома и увеличения мышечной силы, а также улучшения периферической микроциркуляции в виде активизации коллатерального кровотока и усиления венозного оттока.