Случай выхаживания недоношенного ребенка

Клиническое наблюдение Г.А Усмановой, врача УЗ-диагностики, ранее работавшей неонатологом-реаниматологом, г. Уфа, Башкортостан

История выздоровления

Желанный ребенок мужского пола М. от 6-й беременности, вторых преждевременных родов родился через естественные родовые пути в сроке 26 недель массой 980 граммов, оценка по шкале Апгар на 1 балл.

Беременность протекала на фоне угрозы прерывания, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, хориоамнионита. По тяжести состояния ребенок с рождения переведен на аппаратную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), помещен в кувез, начата интенсивная терапия. Сурфактант в роддоме не вводился.

Через трое суток ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) городской детской клинической больницы № 17 г. Уфы с диагнозом:
Основной:
врожденная генерализованная инфекция (пневмония, энтероколит).
Фоновый:
респираторный дистресс-синдром 1-го типа.
Осложнения:
пневмоторакс левосторонний. Полиорганная недостаточность (ОДН 3-й степени, парез кишечника, церебральная недостаточность, метаболические нарушения).
Сопутствующие заболевания:
недоношенность 26 недель. Экстремально низкая масса тела.

Состояние при поступлении в ОРИТН расценено как очень тяжелое за счет полиорганных нарушений. Степень угнетения ЦНС — глубокое оглушение. Диффузная мышечная гипотония, адинамия, безусловные рефлексы орального и спинального автоматизмов угнетены, стволовые рефлексы и реакция на боль сохранены. Температура тела 32,8 °С.

Кожный покров бледный с массивными экхимозами, подкожно-жировой слой отсутствует, распространенные периферические отеки (патологическая прибавка 14 процентов).
Спонтанное дыхание отсутствует, аппаратное — проводится над всеми полями равномерно, из левой плевральной полости по дренажу аппарата активной аспирации воздуха — постоянный сброс воздуха. Экскурсия грудной клетки симметричная, снижена на фоне традиционной ИВЛ. Ребенок переведен на высокочастотную ИВЛ.
Тоны сердца приглушены, нежный систолический шум, ритм правильный, ЧСС 92 в минуту, АД 57/25 мм рт. ст., среднее АД 38 мм рт. ст., сатурация тканей 99 процентов, симптом бледного пятна — 4 сек. Темп диуреза снижен.
Живот симметрично умеренно вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика не выслушивается. Энтеральное кормление в роддоме проводилось в режиме трофического питания. Стул переходный зеленый после очистительной клизмы.

Диагноз подтвержден клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования. В OAK — признаки системного воспалительного ответа, по кислотно-основному состоянию крови — декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение уровня лактата, то есть достоверные признаки врожденной генерализованной инфекции.

В биохимическом анализе крови — метаболические нарушения. На рентгенограмме органов грудной клетки — респираторный дистресс-синдром 1-го типа, пневмония, пневмоторакс слева. По данным нейросонографии (НСГ) — периинтравентрикулярное кровоизлияние 3 А степени, УЗИ органов брюшной полости — эхо-признаки пареза кишечника, УЗИ почек — эхо-признаки ишемиче-ской нефропатии. По данным ЭКГ — метаболические нарушения в миокарде, по данным эхоКГ — открытый артериальный проток, открытое овальное окно.

На фоне интенсивного лечения по стандартам, принятым в современной неонатологии, состояние ребенка постепенно улучшалось, но снять с ИВЛ не удавалось. В ходе динамического обследования на эхоКГ был выявлен гемодинами-чески значимый открытый артериальный проток (врожденный порок, который чаще встречается у недоношенных), по данным ультразвукового триплексного ангиосканирования (УЗТС) мозговых сосудов — признаки диастолического обкрадывания в бассейне средне-мозговых артерий.

В возрасте 5 недель ребенок был успешно прооперирован, но дальнейшие попытки перевода на спонтанное дыхание оставались безуспешными в связи с развившейся бронхо-легочной дисплазией тяжелой степени.

В 7-недельном возрасте по просьбе лечащего врача и с согласия родителей начата ДЭНС-трапия. Состояние ребенка остается тяжелым за счет сохраняющейся компенсированной острой дыхательной недостаточности 3-й степени по смешанному типу, ребенок на традиционной ИВЛ. При санации из эндотрахеальной трубки — слизисто-гнойная мокрота в умеренном количестве, кашлевый рефлекс удовлетворительный.

Реакция на осмотр и любые внешние раздражители неадекватная, резко негативная. Позу не удерживает, умеренно выраженная мышечная дистония, рефлексы орального автоматизма снижены, спинального — угнетены. Термостабилен в условиях обогреваемого реанимационного столика. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Гемо-динамические показатели стабильные, симптом бледного пятна 1 сек., оксигенация тканей удовлетворительная при 40%-м кислороде, темп диуреза адекватный. Масса тела 1350 г, плоская весовая кривая, кормление зондовое адаптированной молочной смесью для недоношенных по 50 мл 6 раз в сутки (ребенок интубирован, сосательный рефлекс сохранен), стул зеленый после очистительной клизмы.

К началу ДЭНС по результатам обследования на рентгенограмме и по данным компьютерной томографии органов грудной клетки — бронхолегочная дисплазия тяжелой степени, пневмония; по данным фибро-бронхоскопии — серозно-гнойный эндобронхит. По данным нейросонографии, субэпендимная киста справа, вентрикулодилятация как исход кровоизлияния. По данным УЗТС мозговых сосудов, вазоспазм в бассейне передних, средних и задних мозговых артерий (IR 0,84 — 0,94). По УЗИ тимуса, акциден-тальная инволюция тимуса.

Сеансы ДЭНС проводились 6-7 раз в сутки в первые 2 недели, затем 3-5 раз в сутки параллельно с общепринятой современной терапией (всего в стационаре ДЭНС проводилась в течение 5 недель). Обработка проводилась по методикам, предложенным в Руководстве по ДЭНС.

На сеансах обрабатывались зоны легких, печени и кишечника в прямой проекции и по су-джок на минимальной мощности, на частотах 77 и 9,4 Гц , иммунные зоны — на частоте 77 Гц. После экстубации особый акцент делался на яремной ямке, частота 7710 Гц. Универсальные и сегментарные зоны обрабатывались в режиме «Тест» с обработкой в режиме «Терапия» латентных триггерных зон (ЛТЗ) на частоте 11 Гц по 1-3 минуты. При беспокойстве обрабатывалась тригеминальная зона на 7710 или 6,3 Гц. Общая продолжительность сеанса варьировала от 10 до 20 минут.

Особенность работы с данным пациентом заключалась в возникновении некупируемой тахикардии после первого дня работы в области прямой проекции легких. В связи с этим последующие 4 дня работа осуществлялась с применением биологической связи матери и ребенка (процедуры проводились на матери с максимально возможным кожным контактом с малышом).

Через 11 дней от начала ДЭНС-терапии в связи с восстановлением адекватного спонтанного дыхания ребенок был экстубирован и еще через 5 дней обходился без дополнительной дотации кислорода.

Мальчик стал адекватно реагировать на все манипуляции, сон спокойный, тонус мышц повысился, мышечная дистония менее выражена, стал восстанавливаться сосательный рефлекс. Спонтанное дыхание адекватное, аускультативно — дыхание проводится равномерно, пуэрильное, хрипов нет. Оксигенация тканей при самостоятельном дыхании адекватная. Показатели гемодинамики стабильные, темп диуреза адекватный. Энтеральное кормление усваивает в большем объеме, восстановился самостоятельный стул.

По данным лабораторно-инструментальных исследований также отмечалась положительная динамика. В анализах крови не отмечалось признаков воспаления, по нейросонографии — без структурных изменений, по УЗТС мозговых сосудов — снижение выраженности вазоспазма (IR 0,8-0,82), по данным УЗИ тимуса — признаки инволюции к выписке сохраняются, при выписке из стационара на рентгенограмме органов грудной клетки признаков бронхолегочной дисплазии, пневмонии нет (через 5 недель от начала ДЭНС).

На момент написания истории болезни мальчику 1 год 9 месяцев. За прошедший период однократно в возрасте 9 месяцев ребенок перенес левостороннюю очаговую пневмонию средней степени тяжести без осложнений. Восстановление объема тимуса наступило к 11-месячному возрасту. Подобные случаи восстановления тимуса после акцидентальной инволюции в доступной мне литературе не встретились.